心房顫動（房顫）具有很高的致死率和致殘率，血栓栓塞並發症是其致殘、致死的主要原因。房顫患者發生卒中的風險是正常人的5～6倍。口服抗凝藥是目前預防房顫血栓栓塞並發症最有效的方法，調整劑量的華法林可使卒中的相對危險降低64％，療效優於單用或雙聯抗血小板治療。研究表明新型抗凝藥（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）預防血栓栓塞的效果不劣於華法林。然而抗凝治療不可避免會帶來出血風險，很多人因為對房顫抗凝重要性認識不充分、擔心出血並發症、頻繁監測凝血指標（INR）等因素使得目前華法林的應用嚴重不足。本文結合具體病例重點討論房顫抗凝治療中常見誤區及危害。
1誤區一：卒中高危，視而不見
患者，女性，62歲，持續性房顫，合並風濕性心髒病、二尖瓣狹窄，曾因肢體動脈栓塞及腸系膜動脈栓塞前後接受了動脈拉栓、小腸切除、截肢等共7次手術，曾發生過一次腦卒中。直至最近一次術前心內科會診，才開始用華法林抗凝。
該患者合並有多種卒中危險因素（腦卒中、外周動脈栓塞、女性、二尖瓣狹窄）而未積極抗凝治療是造成多次血栓栓塞事件發生的主要原因。按照目前的治療標准，必須接受抗凝治療預防栓塞。目前，抗凝治療國際上公認的預防房顫栓塞預防的有效治療方法。房顫未采取抗凝治療往往是由於對房顫血栓栓塞風險認識不足。歐美研究中，房顫患者只有40%-50%的卒中高危人群服用華法林，而我國華法林的應用率更低，不到10%，說明我國房顫抗凝治療存在嚴重不足。很多人都是在發生腦卒中，出現偏癱、失語等並發症時才開始抗凝治療，造成終生遺憾。所以如果出現心房顫動，建議首先到心內科就診，評估您的栓塞風險高低，如果屬高危人群，建議盡早接受抗凝治療，將卒中風險降到最低。
2誤區二：因華法林“麻煩”改服阿司匹林
患者，男性，64歲，陣發性房顫，既往高血壓病史，服用華法林1年後因嫌頻繁抽血監測INR“太麻煩”，改用阿司匹林治療，在之後的1年內發生3次短暫腦缺血發作。
該患者的卒中危險因素為高血壓，CHA2DS2-VASc積分（卒中危險評分）為1分，按照目前的治療標准首選華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療，對於拒絕或不適合抗凝治療的患者可選擇阿司匹林或氯吡格雷聯合阿司匹林雙聯抗血小板治療。因為研究已經證實華法林預防房顫卒中由於阿司匹林或阿司匹林聯合氯吡格雷。可使房顫發生卒中的風險降低2/3。
3誤區三：復律前未規范抗凝
病例1：患者，男性，45歲，陣發性房顫，每次房顫發作持續2～3天，無危險因素，近一周房顫持續，擬行電轉復前經食道超聲發現左房血栓。
病例2：患者，男性，67歲，持續性房顫，高血壓病史，2周前腦卒中後未留下嚴重後遺症。經食道超聲排除左房血栓後成功行房顫導管消融（術中電復律一次），術中活化凝血時間350～450s，從導管床移至平車時突然頭昏，伸舌偏左，左側肢體肌力降低；急診磁共振排除腦出血，轉外院治療，腦血管造影示“小動脈栓塞”，治療後未留下嚴重後遺症。
這兩個病例強調了房顫復律前後抗凝的重要性。因為房顫時心房喪失有效的收縮能力，心房內血液瘀滯，容易形成血栓，特別是房顫持續時間超過24小時，血栓形成的風險明顯升高。另外電復律10天，特別是電復律後72小時，由於心房機械功能尚未恢復，也是血栓形成的高發期，RE-LY研究亞組分析顯示，復律後30天內繼續抗凝治療卒中和體循環栓塞的發生率均很低。所以對於房顫持續時間超過24小時或者不明確房顫時間的患者，需要用藥物或電復律患者，復律前應服用華法林(INR2.0～3.0)至少3周，復律後繼續抗凝至少4周，然後根據卒中風險分層決定是否長期抗凝。
4誤區四：INR達標劑量就是維持劑量
患者，男性，79歲，體檢時發現房顫，第一位醫生建議他應用華法林抗凝治療（3mg/d）並告之3天後查INR。該患者遵醫囑服藥，3天後INR為2.3，患者請另外一個醫生幫他看了化驗單，醫生看到INR在治療范圍後，告之繼續按原來的方案服藥，每月復查一次INR。半月後，患者出現昏迷，磁共振證實為顱內出血，當時INR為13.8，昏迷10天後死亡。
華法林初始劑量為2.5～3.0mg/d，2～4d起效，5～7d可達治療高峰。因此，初始治療時應每周監測INR1～2次，穩定後每月復查1～2次。該患者第3天INR即達標提示該劑量遠高於其合適的維持劑量。定期INR監測是預防出血的重要措施。INR長期穩定者可將監測時間間隔延長至12周。但需要強調的是，降低監測頻率的前提是INR值長期保持穩定。
5誤區五：忽視影響華法林代謝的食物藥物
患者，男性，35歲，持續性房顫，合並擴張型心肌病、心功能不全4年，經食道超聲示左房內血栓。華法林抗凝治療3mg/每天，因肺部感染同時給予左旋氧氟沙星0.2靜點，一天兩次，6天後INR為3.5。停用左旋氧氟沙星，華法林仍以3mg/每天口服，4天後INR逐漸降至1.56。隨後將華法林調整至3.75mg，並以此劑量維持，INR控制在1.90。
諸多因素可影響華法林的代謝，包括遺傳、飲食和環境。最常見的影響因素是藥物和食物。醫生和患者均應熟悉這些干擾因素，盡量避免，如無法避免則需加強監測並及時調整華法林用量。（下表是一些可影響華法林抗凝效果的藥物和食物）
總之，抗凝預防血栓栓塞並發症是房顫治療的重要內容，目前依然存在不少認識或治療誤區。臨床實踐中，應規范房顫抗凝治療以最大限度地降低卒中率、改善房顫患者生活質量及預後。
