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什麼是心髒病四聯用藥

  上述藥物(尤其是ACEI和β受體阻滯劑)治療成功的關鍵是:由小劑量開始,然後仔細的調整到靶劑量。近年來,心衰治療的傳統途徑有所改變。這些改變使嚴重收縮性心衰患者存活率增加,生活質量也得予改善。但是,並非所有臨床醫生都掌握了這些治療學的改變,致使許多患者得不到合適的治療。傳統治療途徑是:先啟用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑,當症狀進展,心髒的收縮功能惡化時,再加用地高辛和ACEI。晚近,β受體阻滯劑被列為心衰治療的第4種重要藥物。臨床醫生應重視上述每種藥物的作用,並逐漸調整劑量以達到最佳治療效果。

  一、利尿劑

  利尿劑仍是治療失代償心衰的首選,是必須的藥物,但對大多數心衰患者的用法是不夠量的,但其長期作用,需聯合地高辛、ACEI、β受體阻滯劑,對症狀難控制者,大多數問題是利尿不足,內科醫生常予足量利尿劑來緩解肺水腫或急性不適感,但沒進一步調整劑量,甚至在患者仍有液體過負荷時。此時需仔細查

  1、外周水腫情況

  2、頸靜脈充盈情況

  3、腹一頸返流情況

  4、有無輕微少量肺部羅音,特別是有持續端坐呼吸、夜間陣發困難者,需判斷是否增加利尿劑量,有些患者有耐藥物,需加量,如合並腎功能不全,速尿用量可達200mg或更多,大劑量利尿,需注意關注電解質失衡:低鉀等易至致命心律失常,利尿時需考慮合並用ACEI類藥的保鉀作用,小劑量氨體舒通是好的保鉀方法,有試驗比較:袢利尿劑ACEI氨體舒通和袢利尿劑ACEI安慰劑對比,在隨機評估試驗(RALES試驗),氨體舒通組死亡率減少30,提示袢利尿劑與氨體舒通聯用效果好,顯然氨體舒通可對抗袢利尿劑所致的鉀離子的丟失作用。

  小劑量氨體舒通也可很好的耐受(25mg/天,對血鉀水平低者,予50mg/天),比單純補鉀更好,病患能更好的適應,並恆定的維持血鉀濃度;但注意在腎功不全者,可致高鉀血症,在RALES試驗中,用小劑量氨體舒通ACEI未引起高血鉀的致心血管事件,但仍需要注意高血鉀,因此開始應用新的聯合利尿劑療法,(氨體舒通ACEI),應測體重,了解容量狀態,了解電解質,加用ACEI調整劑量時1—2周查血1次,以及時發現這兩種藥物相協同的保鉀作用。如發現高血鉀,應減少或停用氨體舒通而不調整ACEI,在換藥前,臨床醫生應排除外源性補鉀,確定未口服鉀鹽,或進食香蕉、葡萄或鉀飲料。

  二、地高辛

  大規模的試驗研究證實,地高辛減少住院時間,改善症狀,但不改善生存率,長期應用者,如停用,會加重症狀,地高辛仍是治療心衰的重要藥物,如病人心室射血分數低,但無症狀,是否應用地高辛仍有爭論,多數專家用地高辛防止發生症狀,但證據不足,應多關注是否增加生存率。

  三、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)

  對大規模心衰患者的研究,ACEI可提高生存率,並反映在劑量上,同是注意可能的不良反應(如低血壓、腎功能不全),需由小劑量開始。在這些病例中,臨床醫生喜歡采用短效制劑,以快速達到血中峰值,易觀察到療效,在另一方面需長期治療者,短效劑需3次/天,病人難適應,但因這類藥(長托普劑),價格低,經濟。仍建議廣泛應用,卡托普利的開始劑量為6.25mg-12.5mg,tid靶劑量為50mg,tid最大劑量為150mg,tid

  盡管ACEI有效,但不是都適合,關鍵問題是臨床應用許多病人出現不耐受,但事實並非如此:開始予劑量,然後仔細監測,逐漸增加劑量,而無副作用出現,臨床醫生需知道,ACEI類藥要達到改善預後的目標,需要達到一定的靶劑量。副作用:

  1、出現低血壓及血肌酐上升,常認為是ACEI不應用的證據,但這些副作用反應,是ACEI對應用利尿劑後的加強反應,減少利尿劑量,或短時間維持應用利尿劑,許多病人可很好的耐受ACEI。

  2、咳嗽是另一重要反應,而持續性咳嗽,可能是心衰控制不夠或病毒感染所致;新出現的持續性干咳,尤其是應用頭1—2月中易出現,如未合並心衰症狀的加重,應考慮為ACEI所致,停藥2周內咳嗽消失,可判斷,但單純干咳不是停藥指征,研究表明僅5的干咳是很嚴重的反應。

  3、高鉀血症,很少見,應停藥,但需排除外源性補鉀。

  4、血肌酐升高,腎功受損,應除外過度利尿,腎灌注不足所致,一些病人減少利尿劑就可改善肌酐,確定血肌酐為ACEI所致,才停用;事實上應用ACEI加重腎功能受損的事件不大於腎功異常的事件,血肌酐輕度升高,不是ACEI的禁忌症,但需監測腎功;在肌酐升高的糖尿病人中,ACEI提供雙重好處,主張長期應用。

  5、低血壓收縮壓80—90mmhg,不是禁忌症,但應仔細應用盡可能小劑量,告知病患盡可能避免體位性低血壓,如因低血壓而出現眩暈,可先停用利尿劑1—2天,繼予小劑量的ACEI,如血容易增加,症狀改善,可再恢復小劑量利尿劑,再逐漸調整ACEI劑量,我們發現,有些低血壓者,用ACEI後,反而血壓上升,因輸出量的增加,抵消外周血管擴張/阻力下降所致的低血壓,而血壓上升。

  四、β受體阻滯劑

  傳統認為:心衰患者不應用β受體阻滯劑,因其負性肌力,負性頻率對患者是有害的,近年來的大規模試驗發現,心衰病人長期應用β受體阻滯劑,如小心調整劑量,並聯用其他三種藥,可增加射血分數,改善症狀,延長生存率,但在慢阻肺(COPD)患者不適用,因其有致支氣管痙攣作用,另注意其掩蓋低血糖作用;在心衰中的應用,調整劑量時,應觀察有無液體潴留,尤其在一周內,每周或隔一周調整劑量,在早期,有疲乏、眩暈、液體潴留,需要調整心衰的其他藥物應用,可推遲β受體阻滯劑的調整,β受體阻滯劑的獲益,可能為開始用藥後的4—8周方起效,大規模試驗表明,起效後,病人症狀改善,住院時間縮短,生存率提高,最好使心率維持在50—60次/分,如小於50次,不再加量,如患者表現不能耐受征象,應先調整其他抗心衰藥,例如:增減利尿劑,β受體阻滯劑(倍他樂克),靶劑量為200mg/天,平均劑量為159mg/天,一般情況需達到100mg/天以上,試驗表明β受體阻滯劑應用可使輕一中度心衰病人減少34,減少死亡率49,研究表明:β受體阻滯劑增加心室射血分數5—7,並可逆轉心室功能不全,β受體阻滯劑不能耐受的少,當治療3—6個月後仍無療效,可考慮逐漸停藥,一旦病人調整到靶劑量,需維持用藥,如病情惡化可減半應用β受體阻滯劑,加用利尿劑等其他藥,病情恢復,再增加β受體阻滯劑。長期用藥者,因β受體數量增多,對兒茶酚胺敏感,所以需緩慢停用,突然停用,可致心動過速,加重病情或猝死。

  總之對患者需要有個長期治療計劃,四種抗心衰藥物作為基礎治療,減少病情復發,改善長期生活質量,提高生存率,延長生命,關鍵是要調整藥物達到有效靶劑量,在心功能Ⅳ級者,使用利尿劑、地高辛後症狀控制,也應有計劃的加用ACEI、β受體阻滯劑,首先把ACEI調整到靶劑量,(通常需要1—4周),然後從小劑量應用β受體阻滯劑,並仔細增加到靶劑量,需大約在之後的6—12周時間,在之後的3-6個月,詳細的再評價疾病的狀況,將這四種藥物調到最大耐受量後,可以很好的鞏固療效,並且使患者受到最大的益處,這個四聯藥物治療的方法是大有前途的新方法。

  

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