專家診病在“心肌缺血”的背後10

    吳春容 (2001.07.10)這是我親身經歷的一個病例。一位47歲的女干部因胸悶、氣短、心慌，來到某社區衛生服務站就診。接診醫生經簡短問診後，聽了病人的心音，又做了心電圖。檢查結果顯示病人心動過緩、心律不齊、ST段壓低。醫生據此診斷為心肌缺血。治療醫囑為：冠心蘇合膠囊口服，復方丹參注射液10支加10%葡萄糖注射液250毫升靜脈滴注，每天一次，連續三天。這位醫生是從大醫院下來的有經驗的專科醫生，他對於這個病人的處置很自信：問題找到了，診斷明確，治療會有明顯的效果。但出乎他意料的是，這位病人的症狀沒有得到改善。從全科醫學的觀點來看，這位醫生采用的是典型的“以疾病為中心”的服務模式。因為他在診療過程中根本沒有花時間去了解一下這是一個什麼樣的病人，沒有思考一下她為什麼會出現這些問題，不了解問題的真正原因和來龍去脈，只是采取對症治療的措施，“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，沒有做到標本兼治。專科醫生往往從病人一坐下來開始，腦子裡就已經形成了“要明確疾病診斷，然後采取特異性治療措施”這樣一種思維方式，因此往往只注意收集與疾病有關的資料，忽視了患病的人及其背景與疾病的有機聯系。在脫離背景的情況下是無法真正理解病人的問題的。我接手了這位病人。在了解了醫院為她作出的診斷之後，我仔細詢問病人的病史。根據病人眼圈黑、人明顯消瘦的表象，我首先問她：睡眠好不好？頭疼嗎？病人回答：每天要吃安眠藥才能睡著，一緊張，頭就像脹開似的疼，要馬上吃止疼藥。病人是女性，且處於更年期的年齡，我又問：你的頭頸和關節怎麼樣？有過骨折嗎？病人說，她兩年前得了頸椎病，吃了很多藥；全身關節酸痛，已經吃了一年多的阿司匹林。有醫生說她低鈣，讓她吃“蓋中蓋”，還有的醫生勸她吃些雌激素。再問她精神狀況，病人說，近幾年一直覺得很疲勞，心情煩躁，容易發火，時常覺得生活單調、乏味。她還擔心女兒考不上大學，那樣在單位太沒面子了。丈夫是單位的領導，成天開會，家裡的事根本指望不上他。婆婆一年前因高血壓偏癱，自己的父親患有糖尿病，都主要靠她來照顧。接下去我還問了她的工作情況、經濟狀況、與同事的關系、家庭生活條件、性格、愛好等，看來病人比較內向、敏感、社會交往不多，不容易得到外界的支持……詢問結束後，我確定這位病人“心肌缺血”只是表象。她的主要問題是更年期和明顯的精神緊張引起迷走神經功能亢進，心動過緩、心率不齊、心肌缺血等症狀都是迷走神經亢進的一種表現。在作出診斷之後，我告訴病人應該繼續做一些檢查，如血壓、血脂、血糖、乳腺、宮頸塗片、甲狀腺等，然後與她一起討論治療方案。病人覺得很奇怪，我怎麼像能掐會算似的，問的問題都那麼切中她“要害”。病人又約我第二天去她父親家和婆婆家，為兩位老人治療。第三天，她把單位裡的幾個同事也帶來了，因為她們的年齡與她差不多，問題也很相似。這些病人對我的服務都很滿意，治療也取得了比較理想的效果。醫院和社區衛生服務機構采用的是兩種不同的服務模式，也必然產生不同的效果。社區醫生不僅要研究“病”，更要研究“人”，只有這樣才能很快贏得病人的信任，病人才覺得這個醫生最了解自己，講得有道理。其次，通過全面了解病人的背景，全面評價病人的健康狀況，可以了解到病人原來沒有提及的許多情況，把一個孤立的問題變成了許多相互聯系的問題，從而提高服務的效果和效益。