心肌梗塞治療說明

   （一）預防冠心病 參見本章第一節"隱匿型冠狀動脈粥樣硬化性心髒病"。心肌梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林０．０５～０．３g/ｄ或雙嘧達莫５０mｇ３次/d對抗血小板的聚集和粘附，被認為有預防心肌梗塞復發的作用。
    （二）及時而積極地治療先兆症狀 先兆症狀的出現可能為心肌梗塞瀕臨的表現。宜建議病人住院，及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發生心肌梗塞的機會。
    （三）心肌梗塞急性期的治療 在此期間，治療原則應保護和維持心髒功能，挽救瀕死的心肌，防止梗塞擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理各種並發症。盡量使病人不但能渡過急性期危險階段，而且康復後還能保有較多有功能的心肌，維持較有效的生活。
    １．入院前的處理 急性心肌梗塞病人約２／３在被送到醫院之前已經死亡，因此，縮短起病至住院間的一段時間，並在這期間進行積極的治療，對挽救這部分病人的生命，有重要意義。對病情嚴重的病人，發病後宜就地進行搶救，待病人情況穩定容許轉送時，才轉送醫院繼續治療。轉送病人的救護車上，宜配備監護設備，以便在轉送途中亦能繼續監護病情的變化，及時予以處理。
    ２．監護和一般治療
    （１）休息：病人應臥床休息在"冠心病監護室"，保持環境安靜，減少探視，防止不良刺激。
    （２）吸氧：最初２～３天內，間斷或持續地通過鼻管或面罩吸氧。
    （３）監測措施：進行心電圖、血壓和呼吸的監測，必要時還監測血流動力變化５～７天。密切觀察病情，為適時作出治療措施提供客觀的依據。監測人員必須以極端負責的精神進行工作，既不放過任何有意義的變化，又要保證病人安靜和休息。
    （４）護理措施：第一周完全臥床休息，加強護理，護理人員必須以全心全意為人民服務的精神，不厭其煩地幫助病人吃飯、洗臉、翻身、使用便器。病人進食不宜過飽，食物以易消化、含較少脂肪而少產氣者為宜，限制鈉的攝入量，要給予必需的熱量和營養。保持大便通暢，但大便時不宜用力，如便秘可給予緩瀉劑。第二周可在床上起坐，逐步離床，在床旁站立和在室內緩步走動。近年來有人主張病人早期（在第一周）即開始下床活動，但病重或有並發症的病人，臥床時間不宜太短。
    ３．緩解疼痛 用哌替啶（杜冷丁）５０～１００mg肌肉注射或嗎啡５～１０mg皮下注射，每４～６ｈ可重復應用，最好與阿托品合用。痛較輕者可用可待因或罂粟鹼０．０３～０．０６ｇ肌肉注射或口服。亦可試用硝酸甘油０．３ｍｇ或二硝酸異山梨醇５～１０mｇ舌下含服，用硝酸甘油１mｇ溶於５％葡萄糖１００ml中靜脈滴注１０～５０μｇ／min，或二硝酸異山梨醇１０mｇ溶於５％葡萄糖１００ml中靜脈滴注３０～１００μg/min，但均要注意監測血壓變化。中藥可用蘇冰滴丸、蘇合香丸、冠心蘇合丸或寬胸丸含用或口服，或復方丹參注射液２～４ml加入５０％葡萄糖液４０ml中靜脈注射，或８～１6ml加入５０％葡萄糖液或低分子右旋糖酐５００ml靜脈滴注。
    近年有人提出用β阻滯劑如美托洛爾（１５mｇ靜脈注射然後口服５０mｇ４次/d，服２d後改為１００mｇ２次/d連服３個月）、普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾等，認為對血壓較高、心率較快的前壁梗塞病人有止痛效果且能改善預後，但用藥過程要密切注意血壓、心率和心功能。
    ４．再灌注心肌 盡早應用溶解冠狀動脈內血栓的藥物以恢復心肌灌注，挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護心室功能，並消除疼痛。適於：①發病≤６小時，②相鄰兩個或以上導聯ｓｔ段抬高≥０．２mｖ，③年齡≤７０歲，而無近期活動性出血、中風、出血傾向、糖尿病視網膜病變、嚴重高血壓和嚴重肝腎功能障礙等禁忌症者。
    （１）靜脈應用溶血栓藥：可選用：①尿激酶國內最常用，１００～１５０萬ｕ1/２～１小時滴完；②鏈激酶１００～１５０萬ｕ１h滴完（同時用地塞米松２．５～５mｇ預防寒戰發熱反應）；③重組組織型纖溶酶原激活劑（rtｐａ）先推注１０ｍg，繼而５０mｇ１小時滴完，再４０mｇ２小時滴完；④單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（ｓｃｕｐａ）先推注２０mg，繼而６０mｇ１小時滴完；⑤甲氧苯基化纖溶酶原鏈激酶復合物（ａｐsａｃ）一次推注３０mｇ。用藥前服阿司匹林３００mg/d，３天後改為５０mg/d長期服用。溶檢後每４～６小時測凝血時間和血纖維蛋白原，當凝血時間恢復至正常對照值的１．５～２．０倍和血纖維蛋白原＞１０００mg/ｌ時，給予肝素５０００ｕ靜注，繼而５００～１０００ｕ/h靜滴，並調節劑量保持凝血時間在正常值的２倍，５～７天後停用。用藥期間密切注意出血傾向。出現：①２小時內胸痛解除，②２小時內抬高的sｔ段恢復或每１／２ｈ比較ｓｔ段回降＞５０％，③血清心肌酶cｐｋ-ｍｂ峰值提前於發病後１４ｈ內出現，④２小時內出現室性心律失常或傳導阻滯時，提示心肌已得到再灌注。
    （２）冠狀動脈內應用溶血栓藥：先作選擇性冠狀動脈造影，隨後注入硝酸甘油２００μg。如用尿激酶先注入３萬ｕ，繼而４０００～８０００ｕ／min，每１０～１５min造影一次，如血管已再通，減半給藥再維持1/２～１小時。如用鏈激酶先注入３萬ｕ，繼而２０００～４０００ｕ／min，血管再通之後再維持1/２～１小時。如用rtｐａ先注入１０mg，繼而３０min輸注４0mg，最後1hr內再輸注５０mｇ。本法療效較好，用藥量較小，但要有造影的設備和技術，准備和操作過程會耽誤給藥時間，故目前已較靜脈給藥法少用。
    用藥物溶解血栓，被阻塞的冠狀動脈再通率平均在７５％左右。未再通的血管還可用ｐｔcａ使之擴張和再通。近年有主張直接用ｐｔｃａ使冠狀動脈再通而不需先用溶解血栓的藥物，認為再通率可達９０％。
    ５．消除心律失常（參見"心律失常"）
    （１）室性心律失常：有主張在心肌梗塞發病後立即肌肉注射利多卡因２００～２５０mｇ，預防發生室性心律失常。頻繁的室性過早搏動或室性心動過速，宜用利多卡因５０～１００mｇ靜脈注射（如無效，５～１０分鐘後可重復），控制後用利多卡因靜脈滴注，每分鐘１～３mｇ維持（利多卡因１００mｇ加入５％葡萄糖液１００ml中滴注，１～３ml/min）。情況穩定後可考慮改用口服美西律１５０～２００mｇ、普魯卡因酰胺２５０～５００mg、溴苄铵１００～２００mｇ、丙吡胺1００～２００mｇ、妥卡尼４００～6００mg或奎尼丁０．２g，每６小時一次維持。發生心室顫動時，應立即進行直流電除顫，用最合適的能量（一般３００ｊ），爭取一次除顫成功。在無電除顫條件時可立即作胸外心髒按摩和口對口人工呼吸，心腔內注射利多卡因１００～２００mg或普魯卡因２００～３００mg，或溴苄铵２５０mｇ，並施行其他心髒復蘇處理（參見本篇第六章"心髒驟停和心原性猝死"）。加速的心室自主心律一般無需處理，但如由於心房輸送血液入心室的作用未能發揮而引起血流動力失調，則可用阿托品以加快窦性心律而控制心髒搏動，僅在偶然情況下需要用人工心髒起搏或抑制異位心律的藥物來治療。
    （２）房室傳導阻滯：對第三度（包括估計有可能發展為第三度）和第二度ⅱ型（ｍobitzⅱ型）的房室傳導阻滯，宜用臨時性人工心髒起搏治療，待情況好轉後撤除。如傳導阻滯成為持續性，則以後再安置埋藏式的起搏器，作為永久性應用。對第一度和第二度ｉ型（文氏現象）的房室傳導阻滯，可根據病人情況先用腎上腺皮質激素、阿托品、異丙腎上腺素或麻黃素等治療，並嚴密觀察其發展。
    （３）緩慢的心律失常：對各種緩慢的心律失常，包括窦性、房室交接處性和室性的，可用阿托品、異丙腎上腺素、麻黃素或乳酸鈉（靜脈注射或滴注）等治療。以往認為應用阿托品較為合適，如同時有低血壓者也可用異丙腎上腺素，但後者還有增強心髒收縮力的作用，引起心肌氧耗量增加，並有導致心律失常的可能。近年來認為阿托品引起心率增快的同時，也使心肌氧耗量增加，也可引起嚴重心律失常，因此也應慎用。用上述藥物無效或發生明顯副作用時也可考慮應用人工心髒起搏器。
    （４）室上性快速心律失常：如窦性心動過速、頻發房性過早搏動、陣發性室上性心動過速，心房撲動和心房顫動等，可選用β阻滯劑、洋地黃類、維拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、普魯卡因酰胺、安他唑啉等藥物治療。對後三者治療無效時可考慮應用同步直流電復律器或人工心髒起搏器復律（參見本篇第七章"人工心髒起搏和心髒電復律"），盡量縮短快速心律失常持續的時間。
    （５）心髒停搏：立即作胸外心髒按摩和人工呼吸，心腔內注射腎上腺素、異丙腎上腺素、乳酸鈉和阿托品等，並施行其他心髒復蘇處理（參見本篇第六章"心髒驟停和心原性猝死"）。
    ６．治療休克 （也參見本篇第四章"休克"和第十篇第二章"心血管系統功能監測"）。
    （１）一般處理和監護：吸氧、保暖，密切注意血壓、尿量、中心靜脈壓、肺"毛細血管"壓（肺楔嵌壓）和心排血量的變化，隨時調整治療措施。
    （２）補充血容量：約２０％的病人，由於嘔吐、出汗、發熱、使用利尿劑和不進飲食等原因，而有血容量不足，需要補充血容量來治療，但又要防止補充過多而引起心力衰竭。可根據血流動力學監測結果來決定輸液量。如中心靜脈壓低，在４９～９８ｐａ（５～１０cmｈ２o）之間，肺楔嵌壓在０．８～１．６ｋpa（６～１２mmｈg）以下，心排血量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子右旋糖酐或１０％葡萄糖液；輸液過程中如中心靜脈壓增高超過１９６pa（２０ｃmｈ２o），肺楔嵌壓高於２．０～２．７ｋpa（１５～２０mmhg）即不應再輸。
    （３）應用血管收縮藥：收縮壓低於１０．７ｋｐa（８０mmｈｇ），靜脈輸液後血壓仍不上升，而肺楔嵌壓和心排血量正常時，可選用血管收縮藥：①多巴胺：１０～３０mｇ加入５％葡萄糖液１００ml中靜脈滴注，也可和間羟胺同時滴注。②多巴酚丁胺：２０～２５mｇ溶於５％葡萄糖液１００ml中，以２．５～１０μg/（kg·min）的劑量靜脈滴注，作用與多巴胺相類似，但增加心排血量的作用較強，增快心率的作用較輕，無明顯擴張腎血管的作用。③間羟胺（阿拉明）：１０～３０mｇ加入５％葡萄糖液１０0ml中靜脈滴注，或５～１０mｇ肌肉注射。但對長期服用胍乙啶或利血平的病人療效不佳。④去甲腎上腺素：作用與間羟胺相同，但較快、較強而較短，對長期服用胍乙啶或利血平的人仍有效。０．５～１mg（■１～２ｍｇ重酒石酸鹽）加入５％葡萄糖液１００ml中靜脈滴注。滲出血管外易引起局部損傷及壞死，如同時加入２．５～５ｍｇ酚妥拉明可減輕局部血管收縮的作用。
    （４）應用血管擴張藥：如經上述處理，血壓仍不升，而肺楔嵌壓增高，心排血量降低或周圍血管收縮造成總阻力增加，有病變的左心室面臨高阻抗，其張力增高，耗氧增加時，休克程度將加重，病人四肢厥冷，並有紫绀。此時可用血管擴張藥以減低周圍阻力和心髒的後負荷，降低左心室噴血阻力，增強收縮功能，從而增加心排血量，改善收縮功能，從而增加心排血量，改善休克狀態。
    血管擴張藥要在血流動力學嚴密監測下謹慎應用，可選用硝普鈉（１５～４００μg/min靜滴）、酚妥拉明（０．２５～１mg/min靜滴）、二硝酸異山梨醇（２．５～１０ｍｇ舌下多次）或硝苯地平（１０～２０ｍｇ口服多次）等。
    （５）強心甙和腎上腺皮質激素的應用：這兩類藥在急性心肌梗塞並發休克時是否使用尚有不同意見。有認為有心髒擴大時強心甙仍可應用，而腎上腺皮質激素只有在用極大劑量時才有作用。
    （６）糾正酸中毒和電解質紊亂、避免腦缺血和保護腎功能 休克較重，持續時間較長的病人，多有酸中毒存在，影響血管活性藥物的作用，可用５％碳酸氫鈉、１１．２％乳酸鈉溶液或３．６３％氨丁三醇（ｔｈａｍ）靜脈滴注；再參照血酸鹼度或二氧化碳結合力測定結果來調節用量。糾正電解質失常時，特別要注意對低血鉀、低血氯的糾正。避免腦缺血和注意保護腎功能。
    （７）輔助循環和外科手術：上述治療無效時，有人主張用主動脈內氣囊反搏器進行反搏治療，或在反搏的支持下，施行選擇性冠狀動脈造影，隨後施行壞死心肌切除和主動脈-冠狀動脈旁路移植手術，可能挽救病人的生命。
    （８）右心室心肌梗塞並發休克：其血流動力學檢查常顯示中心靜脈壓、右心房和有心室充盈壓增高，而肺楔嵌壓、左心室充盈壓正常。治療應給予補充血容量，每２４小時可達４０００～６０００ml，以增加右心室舒張末期容量和右心房-左心房的壓力差，使血液通過低阻力的肺血管床，增加左心室充盈壓，從而增高心排血量和動脈壓。但補液過程中肺楔嵌壓應保持在２．０～２．７kpａ（１５～２０mmｈg）以下。
    ７．治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭（參見本篇第二章"心功能不全"），以應用嗎啡或哌替啶和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左心室的後負荷或用多巴酚丁胺治療。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常，且早期出現的心力衰竭主要是心肌充血、水腫所致的順應性下降所致，而左心室舒張末期容量並不增多，因此只宜用於心力衰竭較輕的病人，且在梗塞發生後２４小時內宜盡量避免應用。右心室梗塞的病人利尿劑應慎用。
    ８．其他治療 下列療法可能有防止梗塞擴大，縮小缺血范圍，加快愈合的作用，但尚未完全成熟或臨床療效尚有爭論，可根據病人具體情況考慮選用。
    （１）促進心肌代謝藥物：維生素ｃ（３～４ｇ）、輔酶ａ（５０～１００ｕ）、肌苷酸鈉（２００～６００ｍｇ）、細胞色素ｃ（３０mg）、維生素b6（５０～１００mg）等加入５％～１０％葡萄糖液５００ml中，緩慢靜脈滴注，１次/d，兩周為一療程。
    （２）極化液療法：氯化鉀１．５g、普通胰島素８ｕ加入１０％葡萄糖液５００ml中，靜脈滴注，１～２次/d，７～１４ｄ為一療程。可促進心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進入細胞內，恢復細胞膜的極化狀態，以利心髒的正常收縮，減少心律失常，並促使心電圖上抬高的ｓｔ段回到等電線。
    （３）低分子右旋糖酐或羟乙基澱粉代血漿２５０～５００ml靜脈滴注，１次/d，兩周為一療程。可減少紅細胞聚集，降低血液粘稠度，有助於改善微循環灌流。
    （４）透明質酸酶：先用１５０ｕ作皮內試驗，如陰性，乃靜脈推注５００ｕ/kｇ，首次劑量後的２～６小時，再分別給予同樣劑量１次，此後每６小時１次，共４２小時。起病後盡早應用可能加速炎症的吸收，減小梗塞范圍。
    （５）糖皮質激素：在起病４小時內１次靜脈滴注甲基強的松龍（２５mg/ｋｇ），以穩定溶酶體膜，減少溶酶體酶的釋出，可能防止梗塞范圍擴大。
    （６）反搏術：反搏術可增高舒張期動脈壓而不增加左心室收縮期負荷，有助於增加冠狀動脈灌流。其中主動脈內氣囊反搏術為有創傷性，體外反搏術為無創傷性，後者１～２次/d，每次１～２小時，共用７日左右。
    （７）抗凝療法：在梗塞范圍較廣或為復發性梗塞未用溶栓治療，或有梗塞先兆而又有高血凝狀態者可考慮應用。有出血、出血傾向或出血既往史，嚴重肝腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術而創口未愈者禁用。先用肝素５０００～７５００ｕ靜脈滴注，１次／６ｈ或１萬ｕ深部肌肉注射，１次／８ｈ，共用２天。維持凝血時間在正常對照的２～２．５倍。同時口服華法林首劑１５～２０ｍｇ，第２天５～１０ｍｇ，以後２．５～５ｍｇ/d維持；或雙香豆素首劑２００mg，第２天１００mg，以後２５～７５mｇ/d維持；或苯茚二酮開始２００～３００ｍg，以後５０～１００mg/ｄ維持。維持凝血酶原時間在正常對照的２倍左右，療程至少４周。一旦發生出血，應即中止治療。由肝素引起的，用等量魚精蛋白靜脈滴注；口服抗凝劑引起的，給予維生素ｋ1靜脈注射，２０ｍｇ／次；必要時輸血。
    （８）其他：β阻滯劑用於前壁梗塞伴有心率快和血壓高者，可降低其病死率，宜選擇有心髒選擇性制劑如美托洛爾或阿替洛爾。鈣拮抗劑地爾硫■，血管緊張素轉換酶抑制劑卡托普利也曾應用過。
    ９．中醫中藥治療 祖國醫學用於"回陽救逆"的四逆湯（熟附子、干姜、炙甘草）、獨參湯或參附湯，對治療本病伴血壓降低或休克者有一定療效。病人如兼有陰虛表現時可用生脈散（人參、五味子、麥冬）。這些方劑均已制成針劑，緊急使用也較方便。
    １０．並發症的治療 並發栓塞時，用溶解血栓或抗凝療法。心肌梗塞後綜合征可用糖皮質激素或阿司匹林、消炎痛等治療，肩手綜合征可用理療或體療。
    並發心室間隔穿孔、急性二尖瓣關閉不全或室壁膨脹瘤，都可導致嚴重的血流動力改變或心律失常，宜積極采用手術治療。這些病人多處於循環功能不全狀態，先用輔助循環的措施改善循環情況，同時進行必要的術前檢查，了解冠狀動脈病變和心肌病變的情況，然後施行手術修補心室間隔的穿孔，替換人工二尖瓣、切除梗塞的心肌或室壁膨脹瘤，同時兼作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術，改善心肌的血供。但急性的心室游離壁破裂常來不及施行手術挽救。
    １１．康復治療 出院前謹慎地進行心電圖運動負荷試驗、核素或超聲左心室射血分數測定、選擇性冠狀動脈造影，有助於選擇進一步的治療措施（藥物選用、ｐｔｃａ或ｃａｂｇ）和安排康復治療。後者由專門醫師根據病人的心髒功能和體力情況，安排合適的運動（步行、體操、太極拳等），促進體力的恢復。