冠心病等危症的“故事”裡，除了糖尿病還有誰？
糖尿病是冠心病的等危症，多年以來深入人心，影響廣泛。然而，隨著新近證據的發表及理念的轉變，這種提法也逐漸變成“故事”，即過去的事。
糖尿病是冠心病的等危症，多年以來深入人心，影響廣泛。然而，隨著新近證據的發表及理念的轉變，這種提法也逐漸變成“故事”，即過去的事。糖尿病不等於冠心病，也不等危於冠心病。本文借2016年《歐洲血脂異常管理指南》的東風，談談冠心病“等危症”的那些事，“故事”裡面不只有糖尿病，還有另外的高心血管風險的狠角色。
一、說法的起源
我們從頭聊起。糖尿病是冠心病的等危症，該說法起源於2001年的NCEPATPIII指南。指南中提到：10年內糖尿病患者未來發生心肌梗死的風險與已經有心梗病史但無糖尿病的患者相當。簡單地說，得了糖尿病就相當於得了冠心病。證據主要來源於18年前Haffner等以芬蘭人群為基礎進行的研究（East-West研究）[1]。
二、糖尿病“不等危”於冠心病
然而，現在糖尿病已“不等危”於冠心病。
18年來，糖尿病患者在冠心病一級預防方面做了大量的工作，例如他汀的使用更加廣泛。近期一項meta分析[2]納入了13項研究，共45108位患者，發現糖尿病患者未來發生心肌梗死的風險，比已經有心梗病史但無糖尿病的患者低43%（OR0.56，95%CI0.53-0.60）。只有糖尿病史較長（≥10年）的個體未來發生冠心病事件的風險與既往有冠心病者相似。因此，糖尿病談不上“等危”於冠心病。
美國的Framingham系統和歐洲的SCORE系統是目前最為公認心血管風險評價系統。
Framingham系統納入以下參數：性別、年齡、總膽固醇、HDL-C、收縮壓、吸煙、糖尿病、高血壓是否控制。糖尿病只是其中一個危險因素。SCORE系統納入以下參數：性別、年齡、總膽固醇或者總膽固醇/HDL/C的比值，收縮壓、吸煙、國家間的差異，並不包括糖尿病。再者，2015美國糖尿病學會（ADA）的指南提出：對無相關症狀的糖尿病患者，並不推薦常規篩查冠心病，只要對心血管疾病危險因素給予治療，常規篩查冠心病並不改善預後（A級）。
因此，與其說糖尿病是冠心病的等危症，還不如說是冠心病的危險因素來得客觀。
三、冠心病等危症的“故事”裡還有誰
除了廣為熟悉的糖尿病外，還有一系列的疾病被稱為冠心病的等危症（CoronaryArteryDiseaseRiskEquivalent），只是沒那麼出名。它們分別是慢性腎髒病（CKD）、勃起功能障礙（ED）、卒中、外周血管病。請看以下文獻
（1）ChronicKidneyDiseaseasaCoronaryArteryDiseaseRiskEquivalent;CurrentCardiologyReports,2013,15（3）:1-6
（2）Erectiledysfunctionasacoronaryarterydiseaseriskequivalent;JournalofNuclearCardiology,2008,15（6）:800-8035.
（3）Strokeisacoronaryheartdiseaseriskequivalent:implicationsforfutureclinicaltrialsinsecondarystrokeprevention.EuropeanHeartJournal,2008,29（13）:1605-7.
（4）Peripheralarterydiseaseisacoronaryheartdiseaseriskequivalentamongbothmenandwomen:resultsfromanationwidestudy.EuropeanJournalofPreventiveCardiology,2015,22（3）:580-7
是否等危症，評判標准是10年心血管風險等同於冠心病患者。然而，這樣界定的等危症似乎顯得過於隨便。舉個例子，根據SCORE系統，65歲男性，吸煙，總膽固醇正常（3.8-5.1mmol/L），收縮壓160mmHg,10年風險就大於20%。那麼是否能說，在老年吸煙男性中，“收縮壓大於160mmHg”是冠心病的等危症？這樣的例子還可以舉出很多。這一方面提示“等危症”的概念有被過度消費的嫌疑，另一方面說明，使用“等危症”評價心血管風險過於籠統。
四、不看等危症，心血管風險如何評？
等危症評價心血管風險簡單直接，但不客觀。而量化的心血管評分系統（Framingham系統和SCORE系統）也有其缺點，就是使用的不方便。雖然，目前也有些網站或者App提供相關的服務。
對於心血管風險的評估，需要的是兼顧客觀和簡便，而最終的目的是指導臨床用藥。最新發布的《2016年歐洲血脂異常管理指南》[3]給了很好的指引。
指南中心血管風險極高危的患者包括4類：
第一類是明確心血管疾病，大概包括冠心病、卒中和TIA、外周血管病，與美國指南中ASCVD的概念類似。有這些情況，就不需要評估了，直接分到極高危。
第二類是糖尿病，加一個靶器官損傷或一個主要危險因素。可見糖尿病雖未達到“等危”的水平，但地位也高於其他危險因素。
第三類是慢性腎髒病4-5期（GFR<30ml/min/1.73m2）。按以前的理念，潛台詞就是“嚴重的慢性腎髒病是冠心病的等危症”。
第四類是，10年致命心血管風險大於10%（SCORE評分）。也就是說，如無明確心血管疾病、糖尿病、慢性腎髒病，那麼就該用SCORE系統算算風險。這也是2016年《歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南》裡面推薦的：40歲以上無心血管疾病、糖尿病、慢性腎髒病（CKD）或家族性高膽固醇血症依據且無症狀人群使用SCORE系統等風險評估系統評估總風險（I，C）。
而在中危的患者包括：其他糖尿病患者及慢性腎髒病3期（GFR30-59ml/min/1.73m2）患者。
可見，卒中和TIA、外周血管病與冠心病是同一個危險分層，夠得上“等危”的標准。糖尿病和慢性腎髒病雖未達到“等危”，但地位明顯高於其他危險因素。這樣理一理，《2016年歐洲血脂異常管理指南》中的風險評級，就很容易記下來了。
用藥方面，對於極高危的患者，除了他汀外（是否使用高強度他汀國內仍有很多爭議），還需考慮使用阿司匹林進行二級或一級預防。
總結
糖尿病是冠心病的等危症的說法，已成“故事”。然而，糖尿病及慢性腎髒病，雖未達到“等危”，但地位明顯高於其他危險因素，需要更多的關注。
