2008年8月30日至9月3日，歐洲心髒病年會(ESC)在德國慕尼黑召開，大約有2.6萬名來自全世界各地的心血管醫生參加了這次年會。大會就心血管研究的熱點問題進行了專題報道及熱烈討論，包括冠心病領域介入治療的爭論、心肌梗死的新定義、心力衰竭評價和指南以及高血壓及降脂藥物循證的新證據等。
調脂藥物使用之憂：
他汀對慢性心衰患者無益
我們知道他汀降脂藥物在降低膽固醇脂蛋白的同時對高危心血管病患者同樣有益，在能夠耐受的情況下，對急性冠脈綜合征(ACS)患者采用大劑量的他汀類藥物將LDL-C降至70mg/dl以下可以獲得更好的心血管臨床預後。基礎研究歸結於他汀類藥物的抗炎症、抗增殖、抗氧化應激反應以及改善動脈硬化的效果。於是人們試圖尋找他汀類藥物降脂以外的作用。那麼，基礎研究是否能夠被臨床實踐所證實?
ESC公布的他汀類藥物在慢性心衰的治療的結果(GISSI-HF)使人們的思考變得更為冷靜，因為循證試驗結果並未體現更好的臨床結局。這個試驗共納入4574名Ⅱ-IV級的心功能不全的心衰患者，患者的平均年齡為 68歲，其中2285名進入瑞舒伐他汀組10mg/天，2289名進入安慰劑組，隨訪3.9年。結果顯示：全因死亡瑞舒伐他汀組發生657名(27%)，安慰劑組發生664名(28%)，一級終點無差異性。心血管住院及死亡的終點，瑞舒伐他汀組發生1305名(57%)，安慰劑組發生1283名(56%)，兩組發生臨床事件沒有統計學差別。結論：他汀降脂藥物瑞舒伐他汀10mg/天在慢性心力衰竭患者中沒能降低一級、二級的終點事件。
調脂藥物使用之喜：
可緩解術後心血管事件風險
本次大會是否有他汀藥物獲益結果呢?在大會的第二天報道了這樣一個試驗。此研究試驗是對血管外科手術的患者采用另一種他汀類降脂藥物(氟伐他汀)治療，觀察術後立即采用他汀藥物治療與不治療對術後30天內心肌梗死發生率的影響。此研究共入選497名進行血管手術的外科患者，隨機進入術後服緩釋氟伐他汀組和安慰劑組。結果發現：血管外科手術30天內，心肌梗死的發生在氟伐他汀組為27/250例(10.9%)，安慰劑組為47/247例(18.9%)，他汀藥物治療使風險降低47%。在心血管死亡及非致死心肌梗死的發生率，氟伐他汀治療組為12/250(4.8%)例，安慰劑組治療為25/247(10.1%)例，氟伐他汀治療使此風險降低52%。結論：緩釋氟伐他汀可以緩解高危血管外科手術後心血管事件的風險。
為什麼同是他汀類降脂藥物會獲得不同的結局呢?這是因為疾病不同(一個是心力衰竭、另一個是周圍血管狹窄)以及他汀類降脂藥物的藥效學和藥代動力不同，顯然我們期望同樣獲益的效果(降低總死亡率及心肌梗死的死亡率)是不現實的。因此，我們應當個體化治療以及個體化使用他汀類藥物。
ACEI與CCB聯合降壓：
對高危患者確有益處
高血壓指南對高危的高血壓患者(冠心病、腦血管病、周圍血管病)的血壓達標提出了比一般人群更高的達標要求(血壓<130/80mmHg)。這是因為這些患者再發生心腦血管事件的比率要明顯高於一般人群。那麼何種降壓方案達標更好?獲益更大?
本次大會報道的一個重要的研究反映了臨床高危心血管患者治療方案的特性。此研究目標是評價ACEI(培哚普利)聯合鈣離子拮抗劑(CCB)在冠心病患者預防心髒事件的協同作用(EUROPA 研究)。該研究中共納入12218名穩定性冠心病的患者，在整個治療中有2122名接受了CCB治療，其中分為1022名接受培哚普利/CCB(Per/CCB)的治療患者與1200名接受安慰劑/CCB(pl/CCB)治療的患者，兩組進行比較，希望確定：ACEI/CCB在穩定性冠心病患者的治療中是否有協同降低心血管事件作用。
結果顯示：心血管死亡、心肌梗死和心髒事件的發生率在Per/CCB組為4.9%，Pl/CCB組7.45%，Per/CCB組相對風險降低35.5%。而全因死亡per/CCB組與Pl/CCB組相比降低46%，心血管死亡降低41% ，致死和非致死心肌梗死降低28%，心衰再住院降低54%。采用協同統計方式顯示：培哚普利聯合CCB在降低主要心血管事件方面(一級聯合終點)具有協同作用。因此本研究的結論：穩定性冠心病患者接受ACEI聯合CCB可以顯著降低全因死亡和主要心髒事件，ACEI聯合CCB的協同作用對臨床預後是有益的。
小結：人們期望降壓及調脂藥物在降壓調脂的過程中獲得更多心血管的保護作用，因為在基礎研究中研究者發現：降壓及調脂都可獲得抗氧化、抗炎症的陽性結果，然而基礎研究與臨床試驗之間存在差距，因為高危人群的個體是綜合因素並存的復雜體，同一類藥物也有不同的藥理學特性和藥代動力學特征，因此臨床的作用可能有所差別。在近代強化疾病治療的基礎上再強調某一藥物對心髒血管的絕對作用已經十分困難，我們應當注重在高危個體中強化控制危險因素的益處，長期治療的良好依從性將對心血管器官的保護起到重要作用。
