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慢性心力衰竭病人標准護理計劃

    慢性心力衰竭亦稱慢性充血性心力衰竭,是臨床常見綜合征。其病因以心髒瓣膜疾病居首,其次為高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心髒病。根據臨床症狀可分為左心、右心和全心衰竭,其中以左心衰竭最常見。左心衰以呼吸困難、咳嗽、咯痰為主要症狀,常伴有疲乏無力、失眠、血壓降低等症狀。右心衰主要表現為體循環瘀血、水腫。全心衰有左、右心衰臨床表現同時存在。慢性心力衰竭治療原則為:原發病的防治;穩定心力衰竭的適應或代償機制;緩解心室功能異常。常見護理問題有:(1)氣體交換受損;(2)心輸出量減少;(3)體液過多;(活動無耐力);(5)預感悲哀;(6)知識缺乏。

氣體交換受損

[相關因素]

肺循環瘀血。

肺部感染。

不能有效排痰與咳嗽。

[主要表現]

勞力性呼吸困難、端坐呼吸、紫绀。

咳嗽、咯痰、咯血。

呼吸頻率、深度異常。

[護理目標]

  1. 病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。
  2. 能做有效咳嗽與咳痰。

[護理措施]

  1. 協助病人取有利於呼吸的臥位,如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。
  2. 為病人提供安靜、舒適的環境,保持病房空氣新鮮,定時通風換氣。
  3. 根據病人缺氧程度予(適當)氧氣吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,嚴重缺氧及肺水腫4-6L /min。肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。
  4. 協助病人翻身、拍背,利於痰液排出,保持呼吸道通暢。
  5. 教會病人正確咳嗽與排痰方法:
  6. 盡量坐直,緩慢地深呼吸。
  7. 屏氣3-5s,用力地將痰咳出來,連續2次短而有力地咳嗽。
  8. 6.病情允許時,鼓勵病人下床活動,以增加肺活量。
  9. 7.向病人/家屬解釋預防肺部感染方法:如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。
  10. [重點評價]
  11. 呼吸頻率、深度改變,有無呼吸困難、紫绀。
  12. 痰量、色改變,病人能否做有效咳嗽排痰。
  13. 血氣分析、血氧飽和度改變。
  14. 心輸出量減少
  15. [相關因素]
  16. 心髒前負荷增加。
  17. 心髒後負荷增加。
  18. 原發性心肌損害。

[主要表現]

  1. 尿少、皮膚蒼白、心動過速、血壓降低、疲乏無力等。
  2. 呼吸困難。

[護理目標]

  • 病人心輸出量改善,如血壓、心率正常,四肢溫暖,脈搏有力,尿量正常。

[護理措施]

  1. 嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。
  2. 觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。
  3. 按醫囑嚴格控制輸液量,其速度一般不超過30滴/min,並限制水、鈉攝人。
  4. 准確記錄24h出入水量,維持水、電解質平衡。
  5. 觀察藥物療效與毒副作用,如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂;強心劑可引起洋地黃中毒;擴血管藥可引起血壓下降等。

[重點評價]

  1. 心率、血壓、脈搏。
  2. 皮膚的溫度、顏色。
  3. 出入水量、尿量改變。
  4. 體液過多

[相關因素]

  1. 靜脈系統瘀血致毛細血管壓增高。
  2. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性和血管加壓素水平均有升高,使水、鈉潴留。

[主要表現]

  1. 病人身體下垂部位水腫,甚至全身水腫,皮膚繃緊而光亮。
  2. 尿量減少,體重增加。
  3. 精神差,乏力,焦慮不安。

[護理目標]

  • 水腫消退,出入水量基本平衡。
  • 皮膚無破損。

[護理措施]

  1. 予低鹽、高蛋白飲食,少食多餐,按病情限制鈉鹽及水分攝入,鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d。
  2. 每周稱體重2次。
  3. 保持皮膚清潔干燥,衣著寬松舒適,床單、衣服干淨平整。觀察病人皮膚水腫消退情況,定時更換體位,避免水腫部位長時間受壓,防止皮膚破損和褥瘡形成。
  4. 協助病人做好生活護理,防止下床時跌倒。
  5. 應用強心甙和利尿劑期間,監測水、電解質平衡情況,及時補鉀。

[重點評價]

  1. 病人水、電解質平衡狀況。
  2. 水腫是否減退。
  3. 體重、尿量改變。
  4. 活動無耐力

[相關因素]

  1. 心輸出量減少,組織缺血、缺氧,四肢無力。
  2. 病情嚴重,反復出現胸悶、氣促、呼吸困難等不適。
  3. 胃腸道瘀血引起食欲不振、進食減少。

[主要表現]

  1. 生活不能自理。
  2. 活動持續時間短。
  3. 主訴疲乏、無力。

[護理目標]

  • 病人活動耐力增加,能保持最佳活動水平。
  • 掌握提高活動耐力的方法,並樂意執行活動計劃。

[護理措施]

  1. 鼓勵病人參與設計活動計劃,以調節其心理狀況,促進活動的動機和興趣。
  2. 根據心功能決定活動量:
  3. 心功能Ⅰ級:避免重體力活動,一般體力活動不受限制。
  4. 心功能Ⅱ級:避免較重體力活動,一般體力活動適當限制。
  5. 心功能Ⅲ級:嚴格限制體力活動。
  6. 心功能Ⅳ級:絕對臥床,生活護理由護士完成。
  7. 逐漸增加活動量,活動時注意監測病人心率、呼吸、面色、發現異常立即停止活動,報告醫生。
  8. 讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性,避免使心髒負荷突然增加的因素。
  9. 指導臥床病人每2h進行肢體活動,防止靜脈血栓形成,必要時協助肢體被動運動。

[重點評價]

  • 病人活動量、活動耐力及持續時間。
  • 自理能力是否恢復或增強。

五、預感悲哀

[相關因素]

  1. 疾病的影響。
  2. 對治療及預後缺乏信心。
  3. 對死亡的恐懼。

[主要表現]

  1. 精神委糜、消沉、失望。
  2. 容易激動。
  3. 治療護理欠合作。

[護理目標]

  • 病人對治療有信心,情緒穩定。
  • 具有良好心態,主動配合治療。

[護理措施]

  1. 病人出現呼吸困難、胸悶等不適時,守候病人身旁,給病人以安全感。
  2. 耐心解答病人提出的問題,給予健康指導。
  3. 與病人/家屬建立融洽關系,避免精神應激,護理操作細致、耐心。
  4. 盡量減少外界壓力刺激,創造輕松和諧的氣氛。
  5. 提供有關治療信息,介紹治療成功的病例,注意正面效果,使病人樹立信心。
  6. 必要時尋找合適的支持系統,如單位領導和家屬對病人進行安慰和關心。

[重點評價]

  1. 病人對治療是否有信心。
  2. 病人心理狀況。
  3. 知識缺乏

[相關因素]

  1. 缺乏知識來源。
  2. 認知能力有限。
  3. 對疾病與治療缺少了解。

[主要表現]

  • 對目前健康狀況有不正確認識和感受,如不安、猜疑、焦慮等。
  • 病人不能正確配合治療與護理。

[護理目標]

  • 病人及其家屬能講述慢性心力衰竭的病因、誘因、預防、隨訪及自我護理。
  • 能正確執行合理飲食與康復計劃。

[護理措施]

  1. 選擇合適宣教方式,使病人及其家屬了解下列知識:
  2. 慢性心力衰竭的原因、治療、病程。
  3. 慢性心力衰竭的誘因:感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當等。
  4. 慢性心力衰竭常見症狀:呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐,如果出現上述症狀應就醫。
  5. 飲食指導:進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物,少量多餐,避免過飽。禁食刺激性食物,禁煙酒。
  6. 活動指導:逐步增加活動量,避免勞累,以活動時不出現心慌、氣促為度。
  7. 預防感冒,注意保暖,避免情緒激動。
  8. 宣教常用藥物名稱、劑量、用法、作用、副作用。

[重點評價]

  1. 病人對慢性心力衰竭治療、誘因、病因、隨診、自我護理了解程度。
  2. 能否合理安排飲食與活動。
  3. 能否說出常用藥物有關知識。

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