動脈粥樣硬化研究現狀

　　自從1904年德國萊比錫病理學家Marchand首次提出動脈粥樣硬化一詞以來，歷經無數醫學工作者的辛勤工作，人們對動脈粥樣硬化的認識已逐步深入。然而，目前動脈粥樣硬化發病率仍然很高，現有方法雖可減緩該病進程，但尚不能治愈。究其原因，主要與動脈粥樣硬化病因學和病理學研究的相對滯後有關。

　　動脈粥樣硬化的危險因素：是因，是果，還是無關的伴隨因素？

　　1961年WilliamKannel在Framingham研究中首次提出危險因素的概念，以描述與動脈粥樣硬化發生有關的因素。顯然，危險因素概念的提出和危險因素評估為降低動脈粥樣硬化發病率做出了很大貢獻。但是，動脈粥樣硬化危險因素譜在逐漸變動，新的危險因素與日俱增，那些依照人群調查中統計學相關性確立的危險因素，對於動脈粥樣硬化發生是因是果還是無關的伴隨因素，仍然需要進一步研究。在這眾多的危險因素中，除高膽固醇血症外，絕大多數還缺乏單獨引發人類動脈粥樣硬化晚期斑塊的直接證據。就算最具病因條件的高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)血症，雖然能在動物誘發類似人類動脈粥樣硬化病變，但也有30%～50%冠狀動脈粥樣硬化病人不具有這些傳統危險因素。盡管我們可以理解這些危險因素對動脈粥樣硬化形成具有協同性而造成個體差異，但同樣難以否認動脈粥樣硬化的始發病因目前仍然未能確定。

　　從肇事斑塊到易損斑塊，如何檢測？怎樣干預？

　　動脈粥樣硬化的病理學研究目前處在描述狀態，這在一定程度上與動脈粥樣硬化病變部位的特殊性相關。近二十年來，由於檢測技術的改進，介入心髒病學和心血管病理學專家對引發臨床事件的肇事斑塊進行了詳細的觀察和描述，Muller於1994年提出易損斑塊的重要概念，這是動脈粥樣硬化病理學的重大進展，大大促進了動脈粥樣硬化臨床病理學的研究。但是由於目前還缺乏一種可接受的方法以檢測並跟蹤易損斑塊的演變過程，所以這些易損斑塊，特別是薄帽的纖維粥樣瘤(thincapfibroatheroma，TCFA)至今還很難准確認定，並且易損斑塊演變為引發臨床事件的肇事斑塊的預報性也不易評估，更難有確切的干預措施以減少斑塊破裂的危險性。同樣目前還缺少一個可供動態研究的易損斑塊破裂的標准動物模型，尤其現有的基因型異常的動物模型，造型時間太短，誘發不出晚期粥樣斑塊，也很難反映人類動脈粥樣硬化的真實性。

　　動脈粥樣硬化斑塊消退，能否消退？靶標何在？

　　由於臨床檢測技術的改進和對易損斑塊的深入研究，如何促進易損斑塊消退已成為面臨的最大挑戰。雖然有關動脈粥樣硬化初期病變脂質條紋的可逆性已獲普遍共識，但對晚期斑塊能否消退仍存歧見。近有學者樂觀指出，只要改善斑塊周圍環境，粥樣斑塊可以驚人的速度消退，並在實驗室研究中取得了一些可喜的結果。但是臨床實際應用中困難重重，問題很多。一是斑塊消退程度結果不一，臨床可有多大收益爭論不休；二是治療靶標難以確定，以管壁厚薄、斑塊大小、減少脂質沉積，還是減少平滑肌細胞增殖和膠原沉著為目標？看法分歧很多；三是界定消退的標准難以掌握。

　　動脈粥樣硬化血管壁細胞凋亡，應該抑制，還是增強？

　　有關動脈粥樣硬化血管壁細胞凋亡的病理學意義一直存有爭議。動脈粥樣硬化早期，細胞凋亡可能減少細胞成分在內膜的蓄積防止內膜增厚，在進展期凋亡能清除斑塊的炎症細胞並減少泡沫細胞形成，泡沫細胞的凋亡促進動脈粥樣硬化的消退。但是這些過程本身也帶來兩種重要的病理變化——壞死脂質核的形成和纖維斑塊細胞的減少；同時凋亡加速健康細胞死亡，削弱內皮修復能力，甚至平滑肌細胞凋亡可促進斑塊破裂。可以看出，利用凋亡反應以促進斑塊消退或增強斑塊穩定性不僅需要區別病變的階段性，還需要嚴格的細胞針對性，同時要有一個統一有效的指標以判定評價體內凋亡狀況。

　　動脈粥樣血栓形成，怎樣啟動？如何預報？

　　1984年Kistle在《新英格蘭醫學雜志》上首次使用動脈粥樣血栓形成一詞，用以描述動脈粥樣硬化斑塊發生不可預測的突然破裂，導致血小板激活和血栓形成的過程。在動脈粥樣血栓形成的整個發展過程中：關鍵的第一步是斑塊破裂，重要的變化是血小板激活，中心環節是炎症反應。相關屍檢材料報告表明，70%～80%的冠脈動脈粥樣血栓形成發生在動脈粥樣硬化斑塊纖維帽破裂的部位；20%～30%病例的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽沒有破裂，但表面糜爛(erosion)、潰瘍(ulcerations)或裂隙(fissuration)；另有2%～7%歸因於斑塊鈣化性節結。

（實習編輯：陳金梅）