西方國家顱內動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞性病變占缺血性腦血管病的8%～10%，而中國人的這一比例為33%～50%。這意味著每3位缺血性卒中患者中至少有1人是由顱內動脈狹窄所致。作為缺血性腦卒中發作或復發的重要原因，顱內動脈狹窄有50%的可能在3年內會復發。一旦復發，其肢體殘疾等後遺症都會更加嚴重。如能通過血管超聲等便捷方法盡早發現，采取抗血小板治療等有效措施，促進血管狹窄病變逐步穩定，就有望減少短暫性腦缺血（TIA）或腦卒中等事件的發生。
超聲組合
評估血管狹窄優勢明確
近年來，隨著頸動脈、椎動脈粥樣硬化性血管狹窄病變外科治療方法的發展，治療前後應用血管超聲綜合評估血管狹窄的血流動力學變化，對選擇適宜的治療方法，提高圍手術期的安全性、成功率及遠期療效等具有重要的臨床價值。
評估頸動脈、椎動脈狹窄病變的超聲檢測方法主要包括：頸動脈彩色多普勒血流顯像（CDFI）、經顱多普勒（TCD）及經顱彩色多普勒超聲（TCCS）。CDFI與TCD或TCCS聯合檢測，可以對狹窄血管的結構、顱內外動脈血流動力學變化及側支循環的建立進行綜合評估。TCD或TCCS檢測主要可針對頸動脈重度狹窄所導致的顱內動脈側支循環建立進行評估。國內外相關文獻證實，以DSA（數字減影血管造影）為標准，對缺血性腦血管病患者采用CDFI聯合TCD檢測，確定頸動脈或椎動脈≥50%狹窄病變的准確率達98%。
在顱內動脈狹窄閉塞的患者中，大腦中動脈（MCA）與椎基底動脈狹窄閉塞所占比例大致相同，這些血管達到嚴重狹窄或閉塞時，更具危險性。急性MCA閉塞會引發大面積腦梗死、腦水腫、腦疝，甚至導致死亡。早期正確識別這樣的患者具有重要的臨床意義。而目前臨床上用血管超聲診斷該病尚存在一些不足，如中-重度狹窄的判斷標准存在明顯差異、血流動力學參數標准不同等。
我們通過對519例（523支）MCA狹窄閉塞病變的研究，摸索出了一整套行之有效的臨床評估方案。研究表明，TCCS總的敏感性高於TCD，但是持續監測腦血流動力學的變化，TCD又優於TCCD。根據我們的經驗，推薦聯合采用TCD和TCCS進行MCA狹窄閉塞病變的診斷。與MRA、CTA等價格較高的檢查手段相比，聯合采用TCD和TCCS的敏感性和特異性均無明顯差異，值得在臨床推廣。
頸動脈狹窄
高估現象影響臨床決策
通常臨床醫生最怕漏診和低估病情，但在我們的研究中發現，借助血管超聲檢查顱內外血管狹窄時，高估現象較為普遍，而這直接影響了後續的臨床決策。
雙側頸動脈狹窄評估中存在的高估問題。例如雙側頸動脈狹窄，一側為中度（狹窄50%～69％）、一側為重度（70%～99％）或閉塞，不僅導致顱內動脈血流動力學的改變，同時由於顱內前交通動脈側支循環的開放，也可能引起中度狹窄側的頸動脈因側支循環代償，出現血流速度測值高於實際情況的現象。因此，采用單純一側頸動脈狹窄的評估標准來評估雙側血管狹窄，或一側狹窄另一側閉塞性病變，常會導致對血管狹窄率的高估。
再如支架置入術後，再狹窄程度也存在高估問題。支架置入後，由於血管的彈性系數增高，順應性降低，造成相同管徑的血流動力學參數測值要高於無支架置入時血流參數測值。因此應用已建立的評估頸動脈或椎動脈狹窄的診斷標准，來評估支架術後再狹窄程度會出現明顯高估現象。所以，針對不同個體，應綜合分析再狹窄的影響因素才能准確評估。影響因素包括全身因素和血管局部因素以及支架的類型、操作者的技術、支架的位置、是否規范用藥等。
椎動脈狹窄
標准制定或能避免評估偏差
盡管對於卒中的發病原因更多的學者聚焦於頸動脈狹窄，但事實上椎動脈狹窄也是不可忽視的因素之一。早在1968年，Hass等人通過對3788例DSA檢查結果分析，發現椎動脈近端血管狹窄的發生率僅次於頸動脈分叉處。很多臨床研究表明，後循環缺血的發生率占腦缺血病變的25%～30%，其中20%的患者存在椎動脈起始段＞50%的狹窄。
CDFI對於椎動脈起始段狹窄的評估國內外尚無統一標准。2009年，首都醫科大學宣武醫院血管超聲診斷科以DSA為標准，采用CDFI對椎動脈起始段狹窄進行了分級評價，選擇狹窄段峰值流速測值對椎動脈起始段狹窄率<50%、50%～69%及70%～99%診斷的准確性分別為94.5%、96.2%和88.7%，對椎動脈的狹窄評估提出了新的參考標准。
另外，對於雙側椎動脈狹窄程度不一致且伴隨顱內動脈側支循環者，同樣存在血管狹窄程度的高估問題。我們曾研究發表了“雙側椎動脈狹窄一側支架置入後血流動力學的變化及與再狹窄關系的研究”，提出如果存在雙側椎動脈重度狹窄或一側狹窄、一側閉塞的患者，當一側支架置入後，治療側的椎動脈血流速度代償性升高，將影響椎動脈支架術後再狹窄程度判斷的准確性。
綜上所述，血管超聲對頸動脈和椎動脈起始段重度狹窄患者術前血管病變程度的綜合評估和術後定期隨訪，是保證外科治療的安全性、成功率及獲得最好的遠期療效的重要手段。但在實際應用過程中，相關的專業技術人員應注意充分客觀分析顱內外動脈血流動力學的變化，綜合評價頸動脈或椎動脈狹窄病變程度，以提高診斷的准確率。
（實習編輯：梁慧儀）
