心衰利尿劑用量調整，教你6招！
水鈉潴留是心衰出現症狀的主要原因，減輕充血是治療心衰的基礎措施，合理使用利尿劑是心衰治療的重要手段。
一、利尿劑應用要點
利尿是有症狀心衰治療的第一步，是心衰治療中必不可少的組成部分。袢利尿劑可增加鈉排洩20%～25%，並促進游離水清除，腎功能受損時依然有效，應作為首選藥物。噻嗪類利尿劑僅增加鈉排洩5%～10%，並有減少游離水清除的傾向，腎功能受損時失效，適用於有高血壓並輕度液體潴留的心衰患者。
利尿劑的應用需注意以下幾個要點：
1.內生肌酐清除率（Ccr）<30ml/min/1.73m2的患者建議使用袢利尿劑，每日2次，避免鈉重吸收的反彈。
2.如果Ccr>30ml/min/1.73m2，可使用噻嗪類利尿劑。
3.聯合使用利尿劑靜脈注射或滴注（例如呋塞米與噻嗪類利尿劑聯合使用）。
4.難治性心衰或伴腎衰的患者可使用美托拉宗（不降低腎血流量和腎小球濾過率），但不應長期每日使用。
5.如果血清肌酐（Cr）<2.5mg/ml且K+<5.5mmol/L，可加用螺內酯。
二、心衰患者容量判定
容量狀況的臨床評價，特別是鑒別利尿劑治療時體液容量是否正常，仍存在巨大挑戰。標准的中間指標（如是否出現頸靜脈壓升高、水腫、第三心音或呼吸困難等）對容量狀況的臨床評價常缺乏敏感性和可靠性。
應用利尿劑24小時後尿量的變化是最常用的評定指標之一，慢性心衰患者一般應維持尿量在2000ml/d，急性心衰患者維持在3000ml/d。但每日尿量僅有助於利尿劑抵抗的評估，並不能直接用於患者容量狀況的臨床評價。
三、如何調整利尿劑的應用
利尿劑應從小劑量開始使用，如呋塞米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg。逐漸增量至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg。一旦病情控制（如肺部啰音消失、水腫消退、體重穩定），以最小有效劑量長期維持。但這並非一成不變，臨床可參考以下6個指標對利尿劑的應用進行調整：
1.體重
體重是利尿劑使用的一個重要參考指標，但影響體重的因素眾多。例如，患者因飲食攝入不足，體重並未增加，然而此時極有可能已出現血容量增加；而若患者因飲食攝入量增多而導致體重增加，此時血容量未必增加。有研究發現，50%的心衰住院患者並未出現明顯的體重增加。因此，體重判定容量狀況尚存在一定的局限性，但可作為評價對利尿劑反應的一個良好指標。
2.血漿BNP水平
PROTECT研究將NYHAⅡ～Ⅳ級、EF<40%的心衰患者隨機分為標准化評估+NT-proBNP組（調整至NT-proBNP<1000ng/L）和標准化評估組，每3個月隨訪一次，記錄1年內所有心血管事件。結果發現，NT-proBNP治療指導組心衰死亡率、惡化住院率下降均達16%以上。該研究提示，生物標志物BNP、NT-proBNP是調整利尿劑應用的重要參考指標。
3.總血容量測定
總血容量為紅細胞量和血容量的總和，是一個能被量化和標准化的指標，可使用計算機進行檢測，美國食品藥品管理局1998年批准BVA-100血容量分析器用於臨床。但該法較昂貴，不利於推廣。
4.血液濃縮
目前尚缺乏統一的血液濃縮標准，Testani等認為以下3種血管內物質的濃度有2種或以上增加可定義為血液濃縮：總血漿蛋白、住院期間的白蛋白和紅細胞比容（Hct）的最高值。也有學者將血液濃縮定義為血紅蛋白濃度和（或）Hct增高。
臨床中Hct更為常用，血常規中Hct明顯降低，提示血容量增加；經治療後Hct升高，意味著血液濃縮，治療有效。
2013年發表於JACC上的一項研究顯示，急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者治療1～3天內出現血液濃縮，死亡率下降42%；而3～6天內出現者，死亡率下降幅度更大，可達58%。提示血液濃縮是評判心衰治療效果和預後的一個重要指標。
5.充血評分
根據患者血壓、BNP值、6分鐘步行試驗結果、有無水腫或血液濃縮等進行綜合評判，值得進一步探討。
6.右室壓監測
有症狀的心衰患者往往右室充血先於住院，加強利尿可有效避免心衰惡化。研究顯示，對於存在右室充血的患者使用利尿劑，無論對射血分數保留性心衰還是射血分數降低性心衰均有效，尤其對於射血分數保留性心衰，再次住院率可降低52%。
