心衰患者利尿劑抵抗？看招！
利尿劑是心衰治療的基礎用藥，臨床在應用利尿劑的過程中出現利尿效果降低，多稱為利尿劑抵抗。利尿劑抵抗的定義目前尚未統一，但多數學者同意利尿劑抵抗是指每日靜脈呋塞米劑量≥80mg或相當於上述呋塞米的日劑量，但仍不能達到合適的尿量（0.5～1.0ml/kg/h）。也有學者認為利尿劑抵抗是指在適宜的劑量下，體重減少不能達到每天0.5～1kg。以下簡單介紹一下利尿劑抵抗的常見處理策略：
1.針對具體原因處理急性腎損傷。
2.停用可能與利尿劑產生相互作用的藥物，如非甾體類抗炎藥。
3.聯合應用不同種類的利尿劑或換用其他袢利尿劑。當單獨應用袢利尿劑效果不佳時，可加用噻嗪類利尿劑和（或）螺內酯。噻嗪類利尿劑是最常與袢利尿劑聯合應用的藥物，兩者聯合效果可能優於袢利尿劑劑量加倍。即使對合並明顯腎功能不全的患者，噻嗪類藥物也可增強袢利尿劑效果。但目前尚無證據表明哪一種噻嗪類利尿劑與袢利尿劑聯合應用時效果更優。
值得注意的是，如果袢利尿劑的某一劑量不能達到有效的利尿效果，通常不是增加應用的頻次，而是需要增加單次用藥的劑量。
4.將呋塞米用藥方式由靜脈注射改為持續靜脈滴注。當利尿劑達到最大利尿劑量時，即使再增大單次劑量也不會增加利尿效果，此時應增加給藥頻次，這是將袢利尿劑由靜脈注射改為持續靜脈滴注的主要理由。通常，呋塞米持續靜脈滴注的劑量為0.1～0.75mg/kg/h；劑量可根據腎功能水平進行調整。低白蛋白血症（≤3g/L）並不影響持續靜脈滴注呋塞米的利尿效果。如果持續靜脈滴注呋塞米效果不明顯時，可嘗試靜脈滴注布美他尼。
5.換用或在使用袢利尿劑的基礎上加用新型利尿劑。如精氨酸加壓素受體拮抗劑托伐普坦。該藥不但可單獨應用，亦可與袢利尿劑合用。其劑量以7.5～30mg/d為宜，一般療程為7～14天。但與袢利尿劑聯合應用時，超過15mg/d的劑量則沒有必要。該藥尤其適合於合並低鈉血症的利尿劑抵抗患者，即使對合並明顯腎功能不全的患者亦有效。
6.聯合靜脈滴注呋塞米和小劑量的多巴胺。這一策略尤其適合於伴有血壓偏低的左室收縮功能降低的心力衰竭患者。研究表明，小劑量多巴胺聯合呋塞米靜脈滴注的利尿效果優於小劑量多巴胺靜脈滴注聯合口服呋塞米。
7.提高血漿滲透壓（包括膠體和晶體滲透壓）。提高膠體滲透壓可通過靜脈輸注白蛋白或血漿實現，也可輸注血漿代用品。荟萃分析表明，聯合應用呋塞米和輸注白蛋白確實可有效增加尿量和尿鈉的排洩，但這種利尿作用僅持續24h。
8.降低腹內壓。腹內壓增高是利尿劑抵抗的重要原因之一。即使沒有腹水，也有約60%的心衰患者存在輕度的腹內壓升高。研究表明，抽除足量的腹水可有效緩解利尿劑抵抗。
9.靜脈輸注重組人腦利鈉肽（rhBNP）。rhBNP可增加呋塞米的利尿作用，短期應用對腎功能及電解質無影響。對於急性失代償性心衰的患者，首先按1.5～2.0μg/kg給予緩慢靜脈沖擊（推注時間最好＞1分鐘），之後按0.0075～0.0100μg/kg/min劑量靜脈滴注。對於血壓偏低者可不給予負荷量，最大維持量可以達到0.015～0.030μg/kg/min，連續用藥可視情況達5～7天。
10.超濾是利尿劑抵抗的最後殺手锏，《2014年中國心力衰竭診治指南》將超濾列為心力衰竭治療的Ⅱa類適應證，認為對容量負荷過重且對利尿劑抵抗者可采用超濾的方法清除過多的液體。腹透尤其適用於長期利尿劑抵抗或合並慢性腎功能不全的患者。
盡管以上列舉了多種改善利尿劑抵抗的策略，但具體采用哪種措施應根據患者的具體情況及主要原因靈活選擇，並可聯合應用多種措施。此外，還應注意患者服藥的依從性、食物對藥物吸收的影響以及患者鈉鹽的攝入情況。早期應采用多數干預措施，才能保證較好的臨床效果。
