心力衰竭的規范化藥物治療
一、心力衰竭的現狀
在過去的半個多世紀中，由於醫學的快速發展，大部分心血管疾病的死亡率呈顯著的下降形式，但是心衰是一個例外，目前心衰被認為是心血管領域尚未被征服的挑戰。2000年我國的流行病學調查顯示心衰的總體患病率為0.9%，也就是說在35-74歲年齡段當中的人群有多達400萬人以上患有心衰病。而隨著生活方式改變、飲食習慣改變及人口老齡化等問題的出現，我國患心血管疾病、高血壓、糖尿病、急性心肌梗死的人群數量在增加，所以患有心衰和心衰的高危人群的數目是十分龐大的。
現代的循證醫學研究證明，心衰是可以預防也是可以被治療的，對此，各國都表示十分重視，例如我國推出的《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》、2015年歐洲推出了急性心衰的院前和院內管理建議、2016ESC急性及慢性心衰診治指南、2016ACC/AHA/HFSA心衰藥物治療更新，以方便更好的指導臨床醫生藥物的應用。
二、急慢性心衰的規范化用藥
王教授首先談到，對心衰進行藥物治療，首先要對心衰進行分類，可以根據射血分數（LVEF）進行分類。LVEF≤40%稱為射血分數降低的心衰，即收縮性心衰，“金三角”的治療效果已經得到了肯定；LVEF≥50%的心衰稱為射血分數保留的心衰，即舒張性心衰，治療的有效性尚未得到確切認定。最近的3個指南都提出對LVEF在40%-49%區間的心衰應進行了深入的研究，希望能夠找到合適的治療方法。
另一種分類方法，將心衰分為急性心衰及慢性心衰，其治療原則存在不同，而且王教授提到，在臨床當中急慢性心衰通常可以互相轉變，因此在同一個病人身上，應根據所處的階段不同調整用藥。
在心衰的預防方面，通過對心衰高危因素如高血壓、糖尿病、肥胖等因素的控制，可以減少心衰的發病率；用於治療Ⅱ型糖尿病的新藥—恩格列淨可以減少心血管風險事件，從而降低心衰的發生機會；由於無症狀的LVEF下降的心衰患者發生心髒性猝死的風險高，因此，專家建議對於此類心衰應早考慮ICD，預防心源性猝死的發生。
HF-REF藥物主要分為兩大類：一類為可以改善預後的藥物，即慢性心衰—“金三角”緩解，一類是用於症狀的藥物，如利尿劑、地高辛。
（1）ACEI/ARB：有大量證據表明其能夠降低心衰病死率，LVEF下降的心衰患者應終生使用，除非有禁忌症或不耐受
（2）β受體阻滯劑：伴Ⅱ度以上房室傳導阻滯者禁用。
（3）醛固酮受體拮抗劑：在三個指南中都擴大到了心功能Ⅱ級患者。其與ACEI合用時需要預防高鉀血症。
（4）新藥-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（LCZ696）：在聯合應用“金三角”後仍有症狀時，可代替ACEI的應用。
因此，2016歐洲指南對LVEF下降的心衰的治療流程進行更新，盡早給予ACEI及β受體阻滯劑，對於有淤血症狀的患者應及時給予利尿劑減輕症狀，當ACEI和β受體阻滯劑到達最大劑量而仍有症狀，且LVEF小於35%者，加用醛固酮，逐漸達到大劑量目前來說醛固酮並不需要大劑量；仍有症狀者建議把ACEI換為LCZ696。評價患者是否有需要植入CRT者主要看QRS波的寬度。如果為窦性心律且心率超過70次/分，建議加用窦房結受體抑制劑——伊伐布雷定。三種治療可聯合應用。如同時應用三種治療而仍有症狀，最後可考慮使用地高辛。經過以上優化治療，LVEF仍小於35%且有症狀、或者既往發生室速室顫者，可慮ICD。
需要注意的是2016ACC/AHA/HFSA指南藥物更新方面指出，ARNI禁止與ACEI或ARB聯合使用，且對LCZ696的認可度與歐洲指南相比更高。
急性心衰
（1）利尿劑——容量負荷
凡水鈉潴留者都應選用，首先小劑量，遇到利尿劑抵抗可酌情增加劑量或聯合應用，聯合應用可能增加不良反應的發生幾率。
※新型利尿劑--托伐普坦（蘇麥卡）：適用於低鈉血症及頑固性水腫，與小劑量利尿劑聯合應用效果顯著。
對於急性心衰，凡是出現容量負荷，都應及早靜脈應用利尿劑，首劑根據心衰分型選用合適劑量。初發或未使用過利尿劑者：通常20-40mg呋塞米或10-20mg托拉塞米；慢性心衰急性加重時，至少跟平時口服劑量相同。
（2）擴張血管類藥物——SP＞90mmHg
最新歐洲指南把應用條件—收縮壓大於110mmHg改為90mmHg。主要藥物為：硝酸酯、硝普鈉及奈西立肽（重組人BNP）等。禁忌症：SP＜90mmHg；嚴重瓣膜狹窄者；梗阻性肥厚性心肌病。
※應用重組人BNP時，監測指標不能再選用BNP，應用NTproBNP替代。
（3）正性肌力藥物——低血壓、低灌注、低心排
2013ACC、2014我國指南及2016ESC都對該藥物進行了推薦，主要用於低灌注、低血壓、低射血分數等。常用藥物有：西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑及左西孟旦等。西地蘭可用於射血分數下降，特別是房顫伴有心室瘤的患者；後兩者都有擴血管的作用，應用時要注意監測血壓；由於在急性心衰患者中有很多慢性心衰急性失代償患者，長期應用β受體阻滯劑，因此，當我們認為低血壓、低灌注與應用β受體阻滯劑有關時，則用後兩種藥物；急性右心衰時，可考慮磷酸二酯酶，因其可擴張肺動脈。但應注意：只能短期應用，一旦灌注恢復，應及早停用。
其他藥物：對於無抗凝禁忌症的患者，建議預防深靜脈血栓及肺栓塞，應給予低分子肝素；應用阿片類藥物時應注意引起呼吸抑制及嘔吐。
三、小結
通過對各大指南的對比分析，王華教授為我們講解了目前治療急、慢性心衰的主要治療原則及藥物，對各種新藥進行了多角度的分析和解讀，對指導臨床規范合理用藥治療心力衰竭有很大益處。
