近年來，心衰治療的傳統途徑有所改變。這些改變使嚴重收縮性心衰患者存活率增加，生活質量也得予改善。但是，並非所有臨床醫生都掌握了這些治療學的改變，致使許多患者得不到合適的治療。傳統治療途徑是：先啟用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑，當症狀進展，心髒的收縮功能惡化時，再加用地高辛和ACEI。晚近，β受體阻滯劑被列為心衰治療的第4種重要藥物。臨床醫生應重視上述每種藥物的作用，並逐漸調整劑量以達到最佳治療效果。
利尿劑、地高辛、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑四藥聯用，既使有嚴重收縮性心衰患者的症狀改善，又能改善預後。上述藥物(尤其是ACEI和β受體阻滯劑)治療成功的關鍵是：由小劑量開始，然後仔細的調整到靶劑量。 一、利尿劑 利尿劑仍是治療失代償心衰的首選，是必須的藥物，但對大多數心衰患者的用法是不夠量的，但其長期作用，需聯合地高辛、ACEI、β受體阻滯劑，對症狀難控制者，大多數問題是利尿不足，內科醫生常予足量利尿劑來緩解肺水腫或急性不適感，但沒進一步調整劑量，甚至在患者仍有液體過負荷時。此時需仔細查： 1、外周水腫情況 2、頸靜脈充盈情況 3、腹一頸返流情況 4、有無輕微少量肺部羅音，特別是有持續端坐呼吸、夜間陣發困難者，需判斷是否增加利尿劑量，有些患者有耐藥物，需加量，如合並腎功能不全，速尿用量可達200mg或更多，大劑量利尿，需注意關注電解質失衡：低鉀等易至致命心律失常，利尿時需考慮合並用ACEI類藥的保鉀作用，小劑量氨體舒通是好的保鉀方法，有試驗比較：袢利尿劑ACEI氨體舒通和袢利尿劑ACEI安慰劑對比，在隨機評估試驗(RALES試驗)，氨體舒通組死亡率減少30，提示袢利尿劑與氨體舒通聯用效果好，顯然氨體舒通可對抗袢利尿劑所致的鉀離子的丟失作用。 小劑量氨體舒通也可很好的耐受(25mg/天，對血鉀水平低者，予50mg/天)，比單純補鉀更好，病患能更好的適應，並恆定的維持血鉀濃度;但注意在腎功不全者，可致高鉀血症，在RALES試驗中，用小劑量氨體舒通ACEI未引起高血鉀的致心血管事件，但仍需要注意高血鉀，因此開始應用新的聯合利尿劑療法，(氨體舒通ACEI)，應測體重，了解容量狀態，了解電解質，加用ACEI調整劑量時1—2周查血1次，以及時發現這兩種藥物相協同的保鉀作用。如發現高血鉀，應減少或停用氨體舒通而不調整ACEI，在換藥前，臨床醫生應排除外源性補鉀，確定未口服鉀鹽，或進食香蕉、葡萄或鉀飲料。 二、地高辛 大規模的試驗研究證實，地高辛減少住院時間，改善症狀，但不改善生存率，長期應用者，如停用，會加重症狀，地高辛仍是治療心衰的重要藥物，如病人心室射血分數低，但無症狀，是否應用地高辛仍有爭論，多數專家用地高辛防止發生症狀，但證據不足，應多關注是否增加生存率。 三、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)
對大規模心衰患者的研究，ACEI可提高生存率，並反映在劑量上，同是注意可能的不良反應(如低血壓、腎功能不全)，需由小劑量開始。在這些病例中，臨床醫生喜歡采用短效制劑，以快速達到血中峰值，易觀察到療效，在另一方面需長期治療者，短效劑需3次/天，病人難適應，但因這類藥(長托普劑)，價格低，經濟。仍建議廣泛應用，卡托普利的開始劑量為6.25mg-12.5mg，tid靶劑量為50mg，tid最大劑量為150mg，tid
盡管ACEI有效，但不是都適合，關鍵問題是臨床應用許多病人出現不耐受，但事實並非如此：開始予劑量，然後仔細監測，逐漸增加劑量，而無副作用出現，臨床醫生需知道，ACEI類藥要達到改善預後的目標，需要達到一定的靶劑量。副作用1：出現低血壓及血肌酐上升，常認為是ACEI不應用的證據，但這些副作用反應，是ACEI對應用利尿劑後的加強反應，減少利尿劑量，或短時間維持應用利尿劑，許多病人可很好的耐受ACEI。2、咳嗽是另一重要反應，而持續性咳嗽，可能是心衰控制不夠或病毒感染所致;新出現的持續性干咳，尤其是應用頭1—2月中易出現，如未合並心衰症狀的加重，應考慮為ACEI所致，停藥2周內咳嗽消失，可判斷，但單純干咳不是停藥指征，研究表明僅5的干咳是很嚴重的反應。3、高鉀血症，很少見，應停藥，但需排除外源性補鉀。4、血肌酐升高，腎功受損，應除外過度利尿，腎灌注不足所致，一些病人減少利尿劑就可改善肌酐，確定血肌酐為ACEI所致，才停用;事實上應用ACEI加重腎功能受損的事件不大於腎功異常的事件，血肌酐輕度升高，不是ACEI的禁忌症，但需監測腎功;在肌酐升高的糖尿病人中，ACEI提供雙重好處，主張長期應用。5、低血壓
收縮壓80—90mmhg，不是禁忌症，但應仔細應用盡可能小劑量，告知病患盡可能避免體位性低血壓，如因低血壓而出現眩暈，可先停用利尿劑1—2天，繼予小劑量的ACEI，如血容易增加，症狀改善，可再恢復小劑量利尿劑，再逐漸調整ACEI劑量，我們發現，有些低血壓者，用ACEI後，反而血壓上升，因輸出量的增加，抵消外周血管擴張/阻力下降所致的低血壓，而血壓上升。
四、β受體阻滯劑
傳統認為：心衰患者不應用β受體阻滯劑，因其負性肌力，負性頻率對患者是有害的，近年來的大規模試驗發現，心衰病人長期應用β受體阻滯劑，如小心調整劑量，並聯用其他三種藥，可增加射血分數，改善症狀，延長生存率，但在慢阻肺(COPD)患者不適用，因其有致支氣管痙攣作用，另注意其掩蓋低血糖作用;在心衰中的應用，調整劑量時，應觀察有無液體潴留，尤其在一周內，每周或隔一周調整劑量，在早期，有疲乏、眩暈、液體潴留，需要調整心衰的其他藥物應用，可推遲β受體阻滯劑的調整，β受體阻滯劑的獲益，可能為開始用藥後的4—8周方起效，大規模試驗表明，起效後，病人症狀改善，住院時間縮短，生存率提高，最好使心率維持在50—60次/分，如小於50次，不再加量，如患者表現不能耐受征象，應先調整其他抗心衰藥，例如：增減利尿劑，β受體阻滯劑(倍他樂克)，靶劑量為200mg/天，平均劑量為159mg/天，一般情況需達到100mg/天以上，試驗表明β受體阻滯劑應用可使輕一中度心衰病人減少34，減少死亡率49，研究表明：β受體阻滯劑增加心室射血分數5—7，並可逆轉心室功能不全，β受體阻滯劑不能耐受的少，當治療3—6個月後仍無療效，可考慮逐漸停藥，一旦病人調整到靶劑量，需維持用藥，如病情惡化可減半應用β受體阻滯劑，加用利尿劑等其他藥，病情恢復，再增加β受體阻滯劑。長期用藥者，因β受體數量增多，對兒茶酚胺敏感，所以需緩慢停用，突然停用，可致心動過速，加重病情或猝死。
總之對患者需要有個長期治療計劃，四種抗心衰藥物作為基礎治療，減少病情復發，改善長期生活質量，提高生存率，延長生命，關鍵是要調整藥物達到有效靶劑量，在心功能Ⅳ級者，使用利尿劑、地高辛後症狀控制，也應有計劃的加用ACEI、β受體阻滯劑，首先把ACEI調整到靶劑量，(通常需要1—4周)，然後從小劑量應用β受體阻滯劑，並仔細增加到靶劑量，需大約在之後的6—12周時間，在之後的3-6個月，詳細的再評價疾病的狀況，將這四種藥物調到最大耐受量後，可以很好的鞏固療效，並且使患者受到最大的益處，這個四聯藥物治療的方法是大有前途的新方法。
