對心房顫動（房顫）患者來說，栓塞，尤其是腦栓塞，是非常嚴重的並發症，因此預防栓塞在房顫的治療中占據重要地位。前面也多次提到，預防栓塞最好的方法就是抗凝。對於CHA2DS2-VASc評分及CHADS2評分大於1分的患者，均推薦抗凝治療。然而，有時這種重要的治療可能也會受到挑戰，少數合並特殊情況的患者可能存在禁忌，還有部分患者可能需要控制現有疾病後再考慮抗凝治療。此外，有些特殊情況下抗凝治療也需要調整。下面就來介紹一下應用最為廣泛的抗凝藥華法林的一些禁忌證和特殊注意事項。
1、華法林抗凝的禁忌證
對於房顫患者而言，抗凝是預防栓塞的重要手段，但對於某些出血高危或已經存在出血的患者，抗凝治療可能導致或加重嚴重出血，帶來不良後果，因此這部分患者屬於抗凝禁忌。
根據房顫抗凝中國專家共識，建議下列情況下暫時不抗凝：
①高出血風險手術圍手術期（對於高血栓栓塞風險者可能需要短期應用其他抗凝藥物進行過渡）或較為嚴重的外傷；
②明顯肝腎功能損害；
③中重度高血壓患者血壓未控制（血壓≥160/100mmHg，此時發生顱內出血風險較高）；
④本身存在凝血功能障礙伴有出血傾向（如患有某些先天凝血因子缺乏或功能異常疾病的患者，肝硬化晚期患者往往也會合並凝血功能異常）；
⑤活動性消化性潰瘍；
⑥妊娠（研究表明，華法林可以通過胎盤並造成流產、出血及畸形，所以妊娠前3個月為相對禁忌）；
⑦其他出血性疾病。
可以看出，上述情況有些是不能改變的，有些則是可以控制的，比如高血壓。良好的血壓控制同樣也是減少高血壓對心、腦、腎等重要髒器短期急性和長期慢性損害的重要措施。因此，高血壓患者首先應當規范降壓治療，將血壓控制至適宜范圍，此時這項禁忌也消除了，房顫患者可以安全地進行抗凝治療。
2、特殊情況
①圍手術期：
低血栓栓塞風險、高出血風險時術前5~7日停用華法林，不需要肝素橋接過渡；中高血栓栓塞風險、高出血風險時術前5~7日停用華法林，待INR下降至2以下時以肝素或低分子肝素進行橋接過渡；中高血栓栓塞風險、低出血風險的小手術或操作，如口腔科或皮膚科操作，可以不停華法林或短期停用；心髒介入操作目前多傾向於不停用華法林而加強術前及術中的監測（詳細內容請參看本平台2015年3月31日及4月3日推送的“抗凝之路，豈能一帆風順”）。
②老年人：
我們知道，國際標准化比值（INR）2~3是服用華法林的目標，這種情況下可以達到足夠的抗凝強度且出血風險相對較低。老年患者相對出血風險較高，用藥期間應加強監測。我們的經驗是，可以嘗試將INR控制在上述范圍內的較低水平，如略高於2。
③心房撲動：
心房撲動患者發生栓塞的風險與房顫患者相同，所以心房撲動患者也不能掉以輕心，同樣需要抗凝（什麼是心房撲動，請參看本平台2014年11月21日推送的“心房撲動是怎麼回事”）。
④急性缺血腦梗塞：
很多房顫患者都會出現急性腦梗，而這種腦梗後最初2周內梗塞復發的風險最高，但是在腦梗急性期進行抗凝治療將會增加顱內出血或梗死後出血的風險，所以目前不建議發病2周以內的缺血性腦梗塞患者進行抗凝治療。
⑤穩定性冠心病：
目前普遍認為，穩定性冠心病患者服用華法林抗凝治療至少與阿司匹林等效，所以建議這類患者只口服抗凝藥物治療。
總的來說，抗凝治療是房顫治療重要的組成部分，但是必須掌握好適應證與禁忌證，並且根據特殊情況調整治療，這樣才能更好地治療疾病。
