心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一。同正常人群相比，房顫具有很高的致死率和致殘率，血栓栓塞並發症是其致殘、致死的主要原因。非瓣膜性房顫患者的卒中風險是正常人的5～6倍，年發生率約為5%。因此，預防卒中對房顫患者尤為重要。
口服抗凝藥是目前預防房顫血栓栓塞並發症最有效的方法，調整劑量的華法林可使房顫卒中的相對危險降低68%。然而，華法林代謝易受食物、藥物等因素影響，需頻繁檢測凝血指標以平衡抗凝效果與出血風險，從而導致患者服藥依從性差，抗凝達標率低。盡管新型抗凝藥具有廣闊的應用前景，但當前房顫治療中患者症狀改善和生活質量的提高也越來越顯得重要。因此，心室率控制和包括導管消融在內的節律控制策略仍然是房顫治療的重要方面。這些治療策略對於房顫患者的預後和終點事件的影響是近年來研究的熱點。
導管消融降低房顫卒中嗎？
以往針對不同房顫人群的一系列臨床研究均未發現基於抗心律失常藥物的節律控制(維持窦性心律)策略在改善生存率和降低卒中方面優於室率控制。而近年來一些研究顯示了不同的觀點。ATHENA研究共計入選了4628例房顫患者，采用雙盲、隨機、安慰劑對照的方法比較抗心律失常藥物決奈達隆與安慰劑相比對房顫患者因心血管疾病住院全因死亡率的影響。平均隨訪21個月，結果顯示與安慰劑相比決奈達隆組全因死亡率下降24%，心血管死亡率降低30%，腦卒中風險降低34%。2012年一項來自加拿大的大型觀察性研究分析了16325例節律控制組患者和41193例心室率控制組患者，平均隨訪2.8年，結果也表明節律控制顯著降低卒中/短暫腦缺血發生率，並且在中高危卒中患者尤為明顯。這兩項研究均說明節律控制策略在降低卒中和改善房顫患者預後方面可能優於心室率控制。
然而，在以上各項研究中，節律控制均應用抗心律失常藥物。近年來大量的研究表明導管消融在控制房顫發作，降低房顫負荷方面顯著優於抗心律失常藥物。那麼導管消融能否降低房顫患者卒中發生率呢？近期Bunch等在《HeartRhythm》上發表了一項研究探討這一問題。研究納入了4212例導管消融患者（所有患者均隨訪3年以上），並1:4匹配16848例未消融患者和16848例無房顫患者。研究者對三組間不同CHADS2（分值越高，發生卒中風險越高）積分水平的卒中事件進行分別比較，結果發現在所有CHADS2積分水平導管消融組卒中發生率均低於未消融組（表1）。亞組分析顯示，導管消融減少卒中的優勢在不同年齡段患者中均較為明顯。據此，研究者指出導管消融後房顫患者卒中發生率與無房顫患者類似，顯著低於房顫未消融患者。
該研究人群來自前瞻性注冊研究，各組間基線資料基本匹配，並采用多因素分析排除了其他因素的影響，較為客觀了反映了真實世界的結果。研究表明導管消融可從改善臨床終點事件方面獲益，這為導管消融治療房顫提供了更廣泛的證據。盡管研究未提供基線抗凝治療資料，但依據既往文獻，美國華法林應用率高達60%以上，因此與藥物治療組相比導管消融降低卒中的優勢可能並未完全顯現-----在華法林應用率更低的地區（我國尚不到10%）導管消融降低卒中風險的獲益可能更加顯著。
房顫導管消融獲益不局限於減少卒中
近期一項研究對RELY研究隨訪結果進行再分析，提示卒中和出血相關死亡僅占總死亡率的9.8%，而心源性死亡（心源性猝死和進展性心力衰竭）則占37.4%。進一步分析發現心力衰竭是心源性死亡最強的獨立預測因子，心力衰竭患者死亡風險增加3倍。然而，抗心律失常藥物在房顫合並心衰患者中應用存在很大的局限性（比如加重心力衰竭，增加死亡風），使得導管消融成為必要的治療手段。2004年Hsu等發表在《NewEnglandJournalofMedicine》的一項觀察性研究顯示導管消融顯著緩解房顫伴心衰患者症狀，並且改善心功能、運動耐量以及生活質量。近期發表的一項隨機對照研究入選52例持續性房顫伴心衰患者（平均EF24%），隨機接受導管消融或藥物控制心室率，平均隨訪12個月，導管消融組患者運動耐量顯著改善，且反應心功能的指標B型利鈉肽（BNP）水平顯著下降。對大量研究進行綜合分析也表明，消融後維持窦律可使心衰患者射血分數提高11%，且多次消融後成功率與無心衰患者相似。
此外，研究還發現導管消融可減緩房顫患者認知功能障礙進展，降低二尖瓣功能性反流程度，改善慢性腎功能不全患者肌酐清除率等，而且對於不同人群如高齡、長時程持續性房顫及合並器質性心髒病的患者均有良好的安全性和有效性。即使初次消融後復發的患者，再次行消融窦性心律維持率仍明顯高於抗心律失常藥物，且進展為持續性房顫的比例明顯降低（4%vs23%）。Bunch等研究還發現從初次診斷房顫到導管消融時間間隔越短，消融成功率越高，且死亡和因心衰住院風險越低。一系列的研究證據表明導管消融使房顫患者獲益是多方面的，而並非僅限於卒中風險的降低。
導管消融在房顫治療中的地位逐步提高
總之，近年來臨床研究顯示導管消融房顫不僅可改善臨床症狀，更能改善患者預後，減少終點事件。隨著房顫消融策略趨於成熟、術者經驗的積累以及消融器械的進步，導管消融治療房顫的成功率不斷提高，房顫導管消融適應症也可能會不斷擴展。
