步行功能障礙是腦卒中患者康復遇到的主要問題之一，能否恢復步行是評價偏癱患者運動功能的主要指標。因此，偏癱康復醫療的基本任務之一是步行訓練。我科自1990年以來，采用以促通技術為主的神經肌肉再訓練療法進行步行訓練，患者步行能力和步行質量都有明顯的改善，現報告如下：
1、臨床資料
87例均為臨床頭顱CT、MRI確診的腦卒中患者。康復治療組50例，其中男34例，女16例，年齡為38～75歲，平均(60.4±6.2)歲。其中腦梗死18例，腦出血26例，栓塞合並血腫6例。對照組34例，其中男23例，女11例，年齡為39～75歲，平均(53.35±13.46)歲。其中腦梗死20例，腦出血11例，栓塞合並血腫3例。兩組患者均有下肢受累，兩組病例均不含短暫性腦缺血發作(TIA)和可逆性缺血性神經功能障礙(RIND)者，病程均為1個月以內。
2、治療方法
2.1站立相①髋關節伸肌群控制能力訓練，如床上橋式運動，床邊橋式運動，健腿向前向後邁步及健腿上台階等；②膝關節伸肌群控制能力訓練，如患側膝關節在0～15度的被主動屈伸運動及健腿的上下台階等練習；③骨盆水平側移，練習重心左右移動，練習側行；④踝關節的背屈牽張和髋關節的後伸牽張；⑤跪姿下患側伸髋，健側屈髋離床。
2.2擺動相①髋關節屈肌群的控制能力訓練，如仰臥位下的下肢向心運動；②膝關節屈肌群的控制能力訓練，如俯臥位，膝關節做小范圍的屈伸活動（曲膝<90°）；③先站立位下的患側下肢前、後擺動練習，繼而用患腿上下台階或前、後邁步；④足跟著地時，膝關節伸肌群控制能力和足背屈練習，如用健腿站立將重心移至患腿，保持伸膝和足背屈。
2.3綜合步態練習①跪位下的步行練習；②動態的步行練習；③10cm厚的海綿墊上的步行練習。
治療組50例中治療1個月者26例，治療1～2個月者15例，治療2個月以上者13例。
2.4注意事項以上各項均在運動治療室由運動治療(PT)師指導下進行，每個動作的訓練應注意程序化。每天1次，每次45min。訓練前，先進行心肺功能測定，以便了解患者的心肺功能情況。
3、療效評定
3.1評定方法①采用Brunnstrom6期評定法評定下肢運動功能［1］。②步態功能評定標准可按如下方法：0級：完全不能站立；1級：完全靠他人扶行；2級：靠助行器和他人扶行；3級：在旁人指導和保護下獨立行走；4級：平地穩步行走；5級：可上下樓梯。③步行能力的評定按照中國康復中心目前使用的方法：1級：獨立正常完成步行；2級：指導下完成步行；3級：輔助下完成步行；4級：不能步行。
3.2統計學處理評定結果采用χ2檢驗法進行統計學處理。
4、討論
人體行走主要靠髋、膝、踝關節角度的不斷變化，使左右腿持續交替擺動而實現的。其每一動作的實現都不是一塊或一組肌群所能完成的，他們必須在神經系統的控制下才能完成。腦卒中後，由於上運動神經元的損傷，運動失去了高級中樞的調節，肌肉或肌肉間的相互制約和協調功能喪失。有報道指出，腦卒中後有80%的偏癱患者可恢復步行能力，但大部分患者都是以偏癱步行模式。分析患者的異常步態發現，偏癱步態存在兩個主要問題［2］：①站立相時，因患腿負重能力差，在體重轉移過程中，患腿缺乏平衡能力；②擺動相時，由於膝關節屈曲不充分，患側產生提髋向上，並使下肢外旋外展“劃圈”。這樣患者支撐相只能先用足趾或足前外側部著地，而不是由足跟先著地，然後平滑地使重心向前部移動，減少重心上、下波動。另外，在擺動相，患足總是拖地，也與軀干肌痙攣有關。因此，對腦卒中的步行訓練主要是進行功能位下的肌肉控制能力訓練（如髋、膝、踝關節控制能力訓練）、患腿負重訓練、站立平衡訓練等，為步行准備必要條件。但是，步行是個非常復雜的活動，不僅包括下肢肌、骨胳和各關節的功能，而且包括下肢整體功能的協調程度［7，9］。故我們在設計運動方案、進行運動訓練時，還要給患者進行適當的協調訓練。
在步行康復實踐中，不規律的康復功能鍛煉及過早的負重和邁步行走及強化訓練，雖可一時或一定程度上促進腦卒中偏癱患者的步行功能恢復，減輕對他人的依賴程度，但這種好轉只是暫時與局限性的。因為患肢未達到某一功能水平時，這樣的康復訓練易導致異常病理模式的形成，並在訓練中固化，這將促進中樞神經系統錯誤“印跡”的形成，形成持久性動作不協調。8例嚴重偏癱步態患者有1例就是由於不遵循治療方案，步行前的准備工作尚未充分完成，平衡尚未達到2級以上，就急於下地行走。結果強化了下肢本來就處於痙攣狀態的伸肌群，造成偏癱步態。故我們隨後在指導患者進行步行訓練前，特地花一部分精力放在關節肌肉的訓練上，即軀干肌肉的鍛煉、下肢各關節的活動、平衡訓練。至於心、肺功能測定，主要是為了了解患者的心、肺功能，為制定和安排訓練內容、掌握訓練強度和訓練量，避免盲目訓練和運動事故的發生。有不少患者就是由於心、肺功能低下，而影響了機體運動功能的恢復，進而步行能力受限。
偏癱康復治療中下肢步行功能恢復為81.2%。本組50例步行恢復為92%，與文獻報道基本一致。說明訓練對改善步行能力有明顯效果。訓練後仍有4人未達到獨立步行。其原因可能為：①年齡較大（有1例患者75歲）：年齡大，腦動脈硬化，腦血流循環差，腦代謝功能下降，血腫吸收慢和側枝循環建立差［5］。②出血量較大且持續時間長。不少研究表明急性腦出血偏癱下肢步行恢復最佳時間應是發病後最初3個月。出血量越大持續時間越長，步行能力越差［6］。其中有1例患者就可能是這方面的原因。有意識障礙及並發症，如抑郁症、腦水腫、梗死後出血、癫?等影響患者正確發揮心理防御機制和腦的功能重組，其中有2例患者就可能是這方面的原因。
目前，對腦卒中後運動功能障礙評定有諸多方法,如Fugle-Meyer評分法、Linkmark評分法、Brunnstrom分期評估法、上田敏法等。從表1、2、3、4我們可以發現采用下肢功能評定法結合步態，這既能反映步行能力又反映步行質量，而且該方法簡便易行，是一種有效的評價方法。
