疾病管理做好八件事
以前是否遇到患者安了支架很快又復發的情況？
這種比例不低，以前用裸支架的時候，術後發生再狹窄的概率約30%甚至40%，現在有藥物支架之後得到了改善，但還有5%—10%再狹窄的發生率。如果做完支架術後一兩天，發生再狹窄，可能跟手術本身有關系。但如果術後三個月，五個月患者又發生血管再狹窄，那這個患者肯定沒好好做術後的疾病管理。
冠心病患者做完支架手術，出院之後有沒有必要做疾病管理？
醫學上大部分的病，無論做手術還是在住院期間做的干預，都僅是治療過程中的一個階段，這個階段只是緩解急重症的情況，但是疾病能夠真正得到長期改善還是有賴於慢性、系統性的疾病管理工作，尤其是疾病預防。做了手術後的二級預防跟沒得病以前的一級預防同等重要。
從這個角度來說，我認為預防的作用再強調也不過分，所以病人做完手術以後需不需要加強病人管理？肯定需要！
另外，做完手術以後的疾病管理對於治療的效果有時候更為重要。因為做手術僅僅解決一段時間的問題，但是這些手術的效果維持需要很長時間的治療甚至終生治療。
冠脈支架手術後，患者在疾病管理方面最嚴重的問題是什麼？運動、飲食還是用藥？
總體上做得都不好。我們做過調查，心髒介入治療之後，患者真正把煙戒掉的比例很低，不超過10%，大部分人原來吸煙，術後還是在吸，生活方式沒有改善。用藥的情況也不理想，各種藥物隨著時間的推移用藥的比例都存在逐漸降低的情況，用藥依從性越來越差。
對於藥物不良反應不正確的認識是否影響用藥依從性？
比如他汀類的藥，幾乎絕大多數中國患者都認為他汀類藥是肝毒藥，但是我們有足夠的證據來說明他汀類的藥物對肝髒的影響微乎其微，在國外每天用到80毫克的大劑量也沒有看到真正肝髒毒性的發生。我們在國內做了很多大劑量應用他汀藥物的研究，沒有看到哪個患者因為他汀類藥物吃多了把肝髒吃壞的。患者對於毒副作用的顧慮是影響他汀類藥物使用最大的問題。
再說說阿司匹林，大家覺得使用阿司匹林易導致出血，尤其消化科大夫反對我們心血管醫生用阿司匹林。阿司匹林是有消化道出血問題，但是並非不可控。我認為有幾個關鍵工作，一個要做出血評估。患者以前胃的情況如何，有沒有出血史等；另外，出現高風險的情況下調整用藥伴隨合並用藥。
安了支架半年之後找醫生復診的比例有多少？
安了支架之後應該百分之百都回來找醫生復診才對。支架術後一年以內甚至幾個月就可能出現血管再狹窄的情況，如果早期防治得當，就會大大減少事件再發的機率，而這一段時間的防治工作必須在臨床經驗非常豐富的大醫院醫生的指導下完成，社區醫生常常處理不了術後近期的疾病管理工作。我們常說介入治療應該追求真正的臨床成功。臨床成功不僅僅指手術成功，手術後住院期間病人不出問題，更重要的還包括患者做完手術出院後一年內不再發生事件，血管不發生再狹窄，這樣一個整體才叫真正的臨床成功。做到臨床成功後，患者長期的康復和二級預防工作才可以回歸到社區醫療。
冠脈支架術後的疾病管理為什麼做得不好？
這麼重要的工作，在實際中做的很差，甚至幾乎做不到。從我們現有的數據來看，不僅僅對危險因素的控制，包括血壓、血脂、血糖等主要指標的控制都很差。國際上2011年的調查顯示，我們國家心肌梗死以後阿司匹林的使用，他汀藥物的使用情況都非常差。
之所以心血管疾病管理工作做得差，我覺得存在幾方面的問題。首先是患者的認知問題，患者認為手術做完了就像進了保險箱，放了支架病就好了。如果手術後，還讓患者長期吃藥，患者就會疑問“那為什麼做這個手術”，沒有哪個患者願意一輩子吃藥。
另外患者不能認識到術後管理在整個疾病管理中間的重要性，不僅僅是不願意相信，更多的患者可能真的不知道動脈粥樣硬化、心肌梗死這類疾病的進展多發生在平時，即日常的飲食、運動，血壓、血脂、血糖等控制均影響著疾病的進展。疾病急性期只是急性加重，是平時日積月累的疾病進展急性加重的結果。所以對於這類疾病的預防和治療，平時不讓其進展更為重要。
其實二級預防和心髒康復應該說是一個概念的兩個側面。心髒康復是指病人得病之後如何恢復，當然也包括不再犯病，二級預防就包含其中。心髒康復和二級預防是一個整體，不能分割。不能簡單的把心髒康復理解為按摩、運動等，實際好好用藥，做好血壓、血脂、血糖等危險因素控制也是重要的心髒康復內容。
除了患者問題，另一個做的不足的就是醫生。一方面醫生本身對術後疾病管理重視不夠。患者在門診的信息與住院期間的信息不能打通，醫生在門診診治患者，單憑一個病歷本無法了解其在住院期間、手術過程中發生了什麼情況，醫生無法了解這個患者的全部信息，憑這些斷面信息無法制定更好的疾病管理方案。
另外一方面，沒有客觀指標要求或約束醫生去完善病人的手術後管理。PCI術後的隨訪要求在指南中都有量化的指標，但這些指標落實不到實際中。目前中國醫療質量考核體系僅對住院時間、平均住院率這些硬指標進行考核，對於病人死亡率、病人生存時長、再發生事件概率、再住院率等軟性指標都沒有納入考核。
當然除了病人、醫生因素以外，我認為還跟我們的宏觀體系有關系。我們的宏觀體系重治輕管，重干預輕預防。
如何做好支架術後的疾病管理？
做好八件事。第一，要對這些患者進行風險評估。參照評分表，對每個患者進行個體化的評估，評估其心血管再發生事件、再狹窄的風險有多大。接下來的三件事是健康生活方式，我們叫它健康飲食、合理運動和力求戒煙，這三條我認為非常重要。健康飲食包含的內容很多，最主要的內容就是適當控制飲食，少吃一點。低鹽、低脂，多吃蔬菜水果。合理的運動，對於冠心病患者，最合理的運動就是走路。一般來講一天最好留出半個小時至一個小時走路，每周最少運動五天。散步的時間長短根據個人體力而定，患者不必過於苛求。
後四件事跟幾項指標有關系。一個是控制血壓至140/90mmHg。第二，調整血脂，尤其強調低密度脂蛋白膽固醇要小於2mmol/l。第三，管理血糖，避免冠心病患者出現高血糖。第四，定期復查。術後一年以內，術後一個月、三個月、半年、一年共復查四次。術後一年以上每半年或者一年復查一次就可以了。定期復查不是要求一個絕對的時間點，只要保證頻次，隨個體情況調整即可。
這八件事，我個人覺得是冠脈支架術後疾病管理的核心內容，要求患者必須做到。
患者說，心髒康復就是健康的生活方式嘛，我自己管自己就行了。您認為可以嗎？
如果患者對疾病知識有很好的認知，有很好的順應性是可以實現自我管理，達到良好康復的。但是疾病管理是一個科學體系，任何一個疾病的管理尤其心髒介入治療以後的管理有很強的專業性，光靠患者自己做不到。醫生的指導與患者的配合同等重要。
您覺得心髒康復和二級預防能實現從醫院到家庭的全程關愛嗎？
能實現，但要解決關鍵問題——“全程關愛”由誰來做，由誰買單。這需要醫療體制、醫生、患者、負責任的社會力量共同努力。完善醫療質量考評體系，建立合理的付費機制，規范疾病管理的模式及方法，制定切實可行的執行策略，有負責任的督導團隊……這些條件都決定著“全程關愛”的實現與否。
