開啟我國老年瓣膜性心髒病治療新時代
——國家“十二五”科技支撐計劃經導管主動脈瓣植入項目取得階段性重大進展
心髒中有四個瓣膜，分別稱為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣，前二者負責血液回到心髒，後二者負責血液射出心髒。心髒的每一次收縮和舒張，四個瓣膜都會開啟和關閉一次。心髒的瓣膜在形態上薄如紙張，卻是全身最辛苦的部分。
當瓣膜狹窄時就會影響血液的前向流動，影響全身各器官的供血和氧氣在肺的交換，當瓣膜關閉不全時就會發生血液返流，做無用功，同樣也會身體主要器官的供血。經過若干時間，心髒的形態就會發生變化，心肌肥厚、心房或(和)心室增大，心髒的收縮功能下降，最終發生泵衰竭。
很多全身性因素都可能影響到瓣膜的功能，如風濕熱和梅毒感染，雖然這些疾病首先表現在其他部位，但可以通過自身免疫系統損傷心髒瓣膜，分別風濕性心髒病和梅毒性心髒病。隨著年齡的增加，心髒瓣膜退行性改變成為瓣膜病的主要原因，表現為瓣膜的增厚、鈣化、融合，出現不同程度的狹窄和關閉不全。與20年前相比，中國心髒瓣膜病的病因構成發生了巨大的變化。以國家心血管病中心阜外醫院為例，上世紀80年代，各病房絕大部分患者都是風濕性心髒病，如今成人外科病房的瓣膜病患者多是老年退行性瓣膜病。從治療的角度，和風濕性心髒病相比，老年性瓣膜病的治療更具挑戰性，主要是由於老年人全身器官都在衰退，同時合並多種疾病，如肺部疾病、腎功能不全和腦卒中，身體衰弱，治療難度和風險明顯增加。
常規的瓣膜病的治療是開胸手術，將破損的瓣膜切除，植入新的人工瓣膜。人工瓣膜分為生物瓣膜和機械瓣膜，後者需要終生抗凝血。手術需在體外循環下進行，即在手術過程中首先建立一個體外的循環系統，臨時代替心髒工作。瓣膜在切除和更換時，患者的心髒必須停下來。這就要求患者其他器官必須是正常的或相對正常，否則手術後會出現並發症。
隨著我國老齡化的不斷加劇，高齡瓣膜性心髒病患者逐年增加，雖然常規外科開胸換瓣是治療瓣膜病的標准手術，但由於年齡因素，患者多合並多種疾病，開胸手術風險太高，而失去了手術的機會。臨床流行病調查顯示，約三分之一以上的高齡患者因合並症多未能接受手術治療，高齡患者至少50%以上只能接受保守治療，而藥物保守效果非常有限。
介入治療始於上世紀80年代，絕大多數冠心病和心律失常患者都可經介入治療取得良好的效果。而通過介入的方法進行瓣膜病的換瓣手術一直裹足不前，主要是由於人工瓣膜體積大，難以通過導管植入體內。國外在本世紀初開始嘗試並取得成功，近幾年取得了長足的進步。經歷了近20年的不斷探索，直到2002年首例經導管的主動脈瓣膜置換術才在法國誕生。該例患者已是瓣膜病的終末期了，表現為心源性休克，生命垂危。開胸手術已沒有任何可能，醫生在動物實驗的基礎上為他實施了經導管的瓣膜更換，當時對實施手術的醫生而言，操作技術完全沒有經驗。手術的過程如下：經患者的股靜脈，將導管送到右心房，跨過房間隔進入左心房，經過該導管送入鋼絲，鋼絲前行，通過二尖瓣，進入左心室，然後到左室流出道，繼續上行跨過主動脈瓣至升主動脈，最後鋼絲行至對側的股動脈，建立手術通路。沿該通路將人工瓣膜送至病損的瓣膜處釋放。術後即刻患者的心源性休克即得到有效治療。這標志著瓣膜病治療一個新的時代的到來。在其後的時間裡全世界各大研究中心均投入到該技術的探索中，其中包括人工瓣膜的優化，輸送系統更加微創，經驗不斷積累。到目前全世界已超過10萬例患者接受了這種手術，臨床研究(PARTNER研究)顯示，一年到三年的死亡率較沒有接受治療的患者降低了50%以上，而這些患者均是不能常規開胸手術或手術風險高危的患者。
經導管瓣膜置換雖然微創，但對技術條件要求更高。需要多學科通力協作，包括心髒內、外科，術前影像學評價和術中影像學指導非常重要。手術需要在雜交手術室進行。我國在863項目和“十二、五”科技支撐計劃支持下，杭州啟明公司研發的VENUS-A經導管主動脈瓣置入裝置，經動物實驗，體外測試合格。阜外醫院及各研究單位倫理委員會批准，於2011年9月7日開始進入臨床試驗，主要用於嚴重主動脈瓣狹窄外科不能手術和高危患者。
該項目由我國著名心髒病專家高潤霖院士組織實施，國家心血管病中心阜外醫院作為組長單位，聯合四川華西醫院、浙江大學第二醫院、江蘇省人民醫院和上海瑞金醫院。所有參與研究的醫院均經過了嚴格的挑選，其在心血管內科、外科及影像科室均具有強大的實力，並可組成真正意義上的心髒團隊。由於手術難度大、風險高，每一例患者在進行手術前均需由心髒團隊認真討論並制定手術計劃，一旦手術失敗如何應對。研究預期入選80例患者，現在已全部入選完成，手術30天全國病死率5%，在國際上處於較好水平。國外在早期研究階段，圍手術期死亡率高達10-15%。因此各家醫院均投入了精兵強將，幾乎所有醫院都是院長直接帶隊。從中可以看出，這項研究不同於一般臨床研究。項目在2011年9月進入實施階段，應該說早期經歷了非常艱難的探索階段，從人工瓣膜的不斷改造到對病變的認識，再到操作中的問題和解決，研究人員付出了艱辛和智慧。到中後期逐漸順利。可以說該項目是不斷發現問題和解決問題的探索性研究，充滿了驚恐、困惑、刺激和喜悅。該項目的完成標志著我國瓣膜性心髒病經導管治療的時代已經來臨。這是中國第一個經導管瓣膜病臨床試驗，並首次取得成功。這是一個真正意義上的中國科技創新的研究。
由國家心血管病中心牽頭的多中心臨床試驗預計今年底可以完成。目前該項目還取得以下一些令人振奮的成果：
1.可以為國人提供一款完全自主研發、自主創新，安全、有效、物廉價美、使用放心的人工瓣膜。
2.創造了一整套從瓣膜評價到介入操作的技術路線，為今後該技術在全國的傳播奠定了基礎。
3.真正意義上第一次研究了國人瓣膜病在發病特點和病理形態上存在巨大差別，這也說明了自主研發國人瓣膜的必要性。
4.體現了新技術條件下多學科融合的趨勢。
據悉，臨床試驗預計2015年6月完成全部患者一年隨訪。由我國自主研發的瓣膜有望在明後年上市，這對於不斷老齡化的中國意義非凡。
