冠狀動脈內支架植入術的臨床實踐已被證實是冠心病治療的有效手段之一，在我國應用日趨廣泛，統計自1999年1月始對19例冠心病患者進行CASI，共植入支架20枚，取得了滿意效果，現報告如下。
20例冠狀動脈內支架植入術治療效果分析
1、臨床資料
19例患者為1999年1月～2000年2月在住院患者，男性17例，女性2例，年齡31～70歲，平均(51.2±10.3)歲。其中，急性心肌梗塞12例，陳舊性心肌梗塞3例，不穩定性心絞痛4例。冠狀動脈單支病變6例，雙支病變9例，三支病變4例。按美國心髒病學院和美國心髒協會專家組制定的病變特征分類，A型病變5處(20.8%)，B型病變13處(54.2%)，C型病變6處(25.0%)。術前1d口服鹽酸噻氯匹啶0.25g，2次/d；腸溶阿斯匹林0.3g，1次/d；硫氮唑酮30mg，3次/d。
手術按常規方法進行。手術開始經動脈鞘管給予肝素75mg，以後根據手術時間長短予以補充。選用Cordis指引導管，先用球囊對病變部位進行預擴張，壓力608～1621kPa，時間15～45s，然後沿引導鋼絲送入支架球囊至病變部位，調整支架至最佳位置，用608～1419kPa擴張30s左右。術後4h拔出動脈鞘管，加壓包扎24h。拔鞘後半小時開始給予低分子肝素鈣5000u，皮下注射，1次/12h，連續7d。同時口服鹽酸噻氯匹啶0.25g，2次/d，2周後改為1次/d，連續2個月；腸溶阿斯匹林0.3g，1次/d，連續6個月；硫氮唑酮30mg，3次/d，連服6個月以上。
2、結果
19例患者24支血管植入20枚支架，全部采用美國Cordis公司生產的Crossfiex及CrossflexLc支架，植入前降支10枚，左回旋支2枚，右冠8枚。2例前降支病變為1支多處病變,因病變時間長(1例2年，1例1.5年)，引導鋼絲未能通過而失敗。所有支架均植入成功。術後造影顯示管腔擴張滿意，無內膜撕裂、夾層、血栓形成及殘余狹窄。1例術後第2d腹股溝穿刺部位小血腫形成，經理療自行吸收，2例拔出動脈鞘管後壓迫股動脈時患者出現大汗、窦性心動過緩伴血壓下降，經靜脈推注阿托品及多巴胺後好轉。心髒支架手術後隨訪1～15個月，未見出血症狀。2例口服噻氯匹啶過程中，出現白細胞降低，經應用升白細胞藥物恢復正常，所有病例均未見術後心絞痛症狀發生。
3、討論
近年來，支架的研究及植入的技術水平均有了長足進展。植入支架的成功率達95%以上。本組病例中B型和C型病變占大多數(79.1%)，這些長的、迂曲的、偏心的血管病變，術中極易形成夾層及急性閉塞。實踐中，我們盡量選用SuperSoft引導鋼絲,術前預測有高度再狹窄危險的病變及靶血管在血供中有重要意義的病變，首先采用冠狀動脈內支架植入術。
目前CASI術的主要問題仍然是急性或亞急性血栓形成。急性血栓形成與支架擴張不完全和夾層未被支架完全覆蓋及術中是否充分肝素化等因素有關。本組1例在操作過程中，由於助手給肝素時操作不當，未能足量給予，結果鞘管內血栓形成，發現後立即更換動脈鞘管，重新補足肝素，因而避免了一起很可能發生的急性血栓形成事件。亞急性血栓形成一般發生在術後2周內，其發生率與術者經驗、支架植入技術、支架種類、病變情況及抗凝治療等多種因素有關。近年來研究提示，預防支架血栓形成更有賴於理想的支架植入。對基層醫院來說，支架長短，內徑的選擇，主要靠術者的經驗。
我們的體會是支架內徑的選擇以大於病變遠端正常血管內徑的10%左右為宜，對病變遠近端覆蓋部位的確定，耐心調整至最佳位置，確保萬無一失方加壓打開支架，否則一旦有誤則追悔莫及。植入的支架應被充分擴張使其管腔形態更接近血管腔的解剖形態，根據不同的支架、病變，選擇608～1419kPa加壓擴張。術後用低分子肝素鈣5000u皮下注射，1次/12h,連用7d，同時用噻氯匹啶及阿斯匹林，無需監測凝血時間，效果確切，無1例發生支架阻塞，亦無出血和血管性並發症的發生，但因例數尚少，有待進一步觀察。
CASI術的另一個被關注的問題，是術後遠期血管再狹窄的問題。迄今為止，冠狀動脈內支架再狹窄率仍為17%左右。本組術後隨訪1～15個月，尚未見1例再狹窄。
總之，CASI術治療冠心病安全、有效，成功率高，並發症少。娴熟、嚴謹的技術操作，合理足量的抗凝治療，可預防或減少支架血栓形成及支架內再狹窄發生。
