心髒粘液瘤有發生猝死的危險,故對可疑患者應盡早確診,診斷明確後,盡早作心髒腫瘤切除術,可獲得較好的療效。
一、治療原則
1、嚴格臥床休息;
2.心功能不全者,強心、利尿改善心功能,盡早或急診低溫體外回流手術摘除心腔內腫瘤;
3.術中未阻斷主動脈前,避免搬動心髒和心內、外探查;
4.瘤蒂處房間隔或心房壁、心內膜、心肌應徹底切除;心髒瓣膜受侵不能修復則行瓣膜替換術;瓣環擴大致關閉不全行瓣環縫縮術;房間隔切除范圍較大者補片修復。
5.心髒切口宜大,便於腫瘤完整摘除;
6.腫瘤摘除後,心腔應徹底沖洗,以防腫瘤碎塊遺留於心腔內。
二、手術適應證及時機
心髒粘液瘤一經確診,必須積極對待,應無例外盡早作好手術切除安排。由於心髒粘液瘤患者經常受動脈栓塞及(或)猝死威脅,必須爭取時間予以解除。
1.單純心髒粘液瘤患者若無全身反應,可作常規擇期手術對待,但須最優先安排,不得延誤。
2.全身反應嚴重、病情發展快且有凶險征象者,排除非粘液瘤因素後,應作急症手術安排。
3.反復發作動脈栓塞有死亡威脅者,應作急症手術安排。
4.長期發熱,大量抗生素治療一段時間無效,而又不能排除高熱系由粘液瘤本身引起者,應在繼續應用抗生素同時,急行手術,不要拖延。
5.有慢性心衰表現,身體衰弱,夜間不能平臥、端坐呼吸、肝大、腹水、下肢浮腫病例,應在查明無其它因素,積極控制心衰,待病情平穩後安排手術治療。
三、手術禁忌證
心髒粘液瘤本身並無手術禁忌,但有下列情況之一者,不宜單獨作粘液瘤手術切除。
1.惡病體質,由心髒粘液瘤以外的惡性腫瘤所引起,而後者又不宜同期手術切除者。
2.播散性結核感染尚未控制者。
3.心髒粘液瘤末期病例、瀕於死亡狀態,不堪承受體外循環心內直視手術負擔者(須待搶救病情趨穩後)。
4.體內尚有嚴重化膿性感染病灶未能加以清除控制者。
5.並存復雜先天性心血管畸形和(或)肺部器質性高壓病變無法用常規手術方法予以矯治者(應考慮心髒移植或心肺移植)。
輕度心衰(心率快)、貧血、血沉快、高熱如非別的因素引起,而系心髒粘液瘤本身所致者,並非粘液瘤切除的手術禁忌。已有的動脈栓塞及其後遺症、合並存在心內膜炎也非心髒粘液瘤的手術禁忌。
四、術前准備
單純病例除按擇期手術一般要求外,須使患者得到適當休息,勿過多活動,避免急劇翻動身體。急症手術則按急診要求。
五、手術治療要點
1.運送患者至手術室直至麻醉擺動放體位的全過程中,切須避免過多急劇翻動患者身體。
2.麻醉宜按重症患者對待,注意肝素耐藥問題,體外循環中,動靜脈端均須安放微孔(40μ)濾器以防止微小瘤栓進入體內。術野充分由外部吸引器吸走時,應注意氧合器液平面,必要時應及時補充。
3.防止瘤栓形成。整個手術過程中,時刻警惕瘤體碎片脫落,形成瘤栓。例如:①正中切口劈鋸胸骨時,避免劇烈震動;②阻斷循環前,切忌搬動、摸捏心髒,也不做手指心內探查;③術中操作輕柔;④腫瘤切除後徹底沖洗吸淨心腔;⑤心肺機動脈端與靜脈端分別安裝微孔濾器。
4.選擇合適心髒切口,充分顯露腫瘤(蒂)。不同心腔的粘液瘤或瘤體特大者,或位置特殊的瘤體(蒂),或多發粘液瘤,要采用不同的心髒切口,夠大的切口,以充分顯露瘤體、瘤蒂。
5.徹底切除,完整取瘤。連同部分正常心肌一並切除,完整取出腫瘤,不留殘跡。
6.注意保護心肌,維護正常心髒功能,使復蘇平順。
7.糾正血液異常。心髒粘液瘤多有血液異常(貧血、酸鹼失調、電解質紊亂、肝素耐藥等),術中應予調整,使達到或接近正常狀態,使術後能平穩渡過。
六、術後處理
心髒粘液瘤的術後一般處理除和其它心髒手術後相同外,要特別注意有無瘤栓栓塞征候,遇有肢體栓塞,要積極取栓,腦栓塞要積極對症、支持治療。
低心排血量綜合征的處理也同於其它心髒術後,即須補足血容量,用藥物強心、利尿、調整血壓,必要時宜早行主動脈內球囊反搏或左、右心輔助循環。心律失常則須糾正電解質紊亂,使用合適抗心律失常藥物,安裝臨時或永久心髒搏起器。
七、術後效果與隨診要求
對心髒粘液瘤患者做好出院指導特別重要,以提高其自我判斷病情的能力,確保隨診要求,力爭及早發現再發或復發。
我國部分有十年以上的隨診資料表明,術後再發病例約占1%~2%,國外文獻估計為5%。患者面臨術後再發或復發的這種威脅,使長期(終身)定時隨診十分必要。
隨診內容除自我感受(症狀)和體征外,最主要為超聲心動圖檢查。要求手術治療後4年內每半年1次,4年後每年1次。
隨診方式:有條件者回施術醫院門診復查,或至當地醫院復查後以通訊方式通知施術醫院。
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