二尖瓣狹窄的外科治療

　　二尖瓣狹窄病因都是什麼？

　　二尖瓣狹窄最常見的病因是風濕熱所致的瓣膜病變，其他少數患者可能是先天性二尖瓣狹窄。二尖瓣重度狹窄是指瓣膜開口面積＜1.0cm2，舒張期平均跨瓣壓差＞10mmHg。

　　二尖瓣狹窄需要做哪些檢查？

　　常規檢查包括：心電圖、胸部正側位X線片、心髒彩超和相應的血液化驗。

　　如果懷疑左房有血栓，需要做經食道超聲檢查。對於靜息狀態下症狀不明顯患者，可以考慮做運動負荷檢查。

　　年齡大於50歲患者，需要做冠脈造影檢查。

　　二尖瓣狹窄病變進展怎麼樣？

　　對於沒有症狀的二尖瓣狹窄患者，10年生存率還是很好的。

　　患者的病程常常因為懷孕、房顫和血栓栓塞開始加重；出現症狀的患者藥物保守治療預後不好。

　　二尖瓣狹窄的手術治療指證？

　　首先，外科治療方法僅限於二尖瓣開口面積≤1.5cm2的患者。

　　其次，二尖瓣狹窄的外科治療方案有兩種：1、經皮球囊二尖瓣擴張術；2、二尖瓣替換手術。

　　經皮球囊二尖瓣擴張術的治療指證：

　　二尖瓣狹窄的首選治療方法是經皮球囊二尖瓣擴張術（Ⅰ類推薦）；

　　對於不能做瓣膜替換手術或手術風險較高的有症狀患者，建議行經皮球囊二尖瓣擴張術（Ⅰ類推薦）；

　　對於有症狀的患者，即使二尖瓣解剖不太適合擴張，只要沒有明顯禁忌症，經皮球囊二尖瓣擴張術也可以成為首選治療方案（Ⅱa類推薦）；

　　對於沒有症狀患者，如果患者有較高血栓栓塞風險（如：既往有栓塞史、超聲檢查左房有自顯影現象或近期有反復陣發性房顫史）和/或者有較高循環失代償風險（靜息狀態肺動脈壓＞50mmHg、需要做其他非心髒手術），只要沒有明顯禁忌症，也建議行經皮球囊二尖瓣擴張術（Ⅱa類推薦）。

　　經皮球囊二尖瓣擴張術的禁忌症：

　　l二尖瓣開口面積＞1.5cm2

　　l左房血栓

　　l二尖瓣輕度以上返流

　　l嚴重的瓣膜或交界鈣化

　　l非交界粘連性病變

　　l同時合並重度主動脈瓣或三尖瓣病變

　　l同時合並需要搭橋手術治療的冠狀動脈病變

　　二尖瓣替換手術的治療指證：

　　需要外科治療，但不能做經皮球囊擴張術的患者，需要行二尖瓣替換手術。

　　二尖瓣狹窄外科手術治療效果如何？

　　對於適合做球囊擴張術的患者，手術死亡率在0.5-4%之間，80%以上的患者會取得滿意效果。其他並發症包括心包積血（0.5-10%），栓塞（0.5-5%）和嚴重二尖瓣關閉不全（2-10%），僅有不到1%的患者需要急診手術。術後10-20年的存活率為30-70%，患者狀態再次惡化常常與瓣膜再狹窄有關。

　　二尖瓣替換的手術死亡率在3-10%，手術危險因素包括：高齡、心功能差、肺動脈高壓、以及合並冠心病等。遠期生存率主要與患者年齡、心功能狀態、是否有房顫、肺動脈壓力、患者術前左右新功能、以及瓣膜相關並發症（主要是抗凝）有關。

　　二尖瓣狹窄用什麼藥物治療？

　　利尿藥和長效硝酸酯類藥物可以改善患者呼吸困難症狀。貝塔受體阻滯劑和調節心率功能的鈣離子拮抗劑可以提高患者運動耐量。

　　抗凝治療是瓣膜病患者必須重點關注的方面。如果患者合並持續性或陣發性房顫，需要服用華法林抗凝治療，INR維持在2-3水平。對於窦性心律患者，如果患者既往有栓塞史，或者左心房內有血栓形成（Ⅰ類推薦），或者心髒經食道超聲檢查發現左心房有濃密的自發顯影現象，或者左心房直徑＞50mm，以及左房容積＞60ml/m2（Ⅱa類推薦），均需要華法林抗凝治療。

　　二尖瓣狹窄患者怎麼隨診？

　　對於沒有症狀、心功能較好的二尖瓣狹窄患者，可以每年看一次醫生，每兩年做一次心髒彩超檢查。

　　如果患者病情出現進展，需要縮短看醫生和做相關檢查的間隔期。