如循環環已停止或一般狀況太差，應立即在急診室內開胸手術。其余病例經詳細檢查，如果有確鑿無疑的病變，尤其有心包填塞症狀或出血導致血壓下降，須手術治療。
1、手術適應證心肌穿透傷，伴心包壓塞或進行性出血性休克者，或心包穿刺減壓後又迅速出現心包壓塞征者，都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差，應立即在急診室內開胸手術。其余病例經詳細檢查，如果有確鑿無疑的病變，尤其有心包填塞症狀或出血導致血壓下降，須手術治療。
2、術前特殊處理如果刺入心髒的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術前不宜急於拔出;手術前發生心髒驟停，須緊急開胸作心髒擠壓，解除心包填塞，並以手指暫時控制出血部位，改善心排血量。體外心髒按摩不僅無效，而且有加重心包壓塞之虞。
3、麻醉以氣管插管全身麻醉為宜。手術開始時，給以少量淺麻醉，並大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管，正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流，易誘發心髒停搏。因此，麻醉誘導時要准備緊急開胸，並在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。
4、體位和切口取平臥位，受傷側抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情，須能良好顯露心髒傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經第四肋間進胸，必要時可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創傷進口在右側者，則於右側采用前外切口。如一側顯露不佳，可延伸切口，至對側橫斷胸骨，並結扎胸廓內血管。疑有心包內大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用於診斷和急救外，亦可在擬定手術時先實施，待發現有血心包，再延長切口，做胸骨下右劈開。
5、心髒修補術在心包壓塞時，心包張力極高，一旦切開減壓，血液湧出，患者即可有血流動力學上的改善，應迅速補充血容量。擴大心包切口，清除血塊。顯露心髒佫口，用手指按壓暫止血，然後即可進行修補縫合。心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血。大的心髒裂口，在縫合時可能再次引起失血，應迅速補充血容量。穩定循環，以便有充裕的時間進行傷口修補。
修補方法很多，據具體情況選擇采用。
(1)手指按合訂本裂口後，即以1-0或2-0的prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心內膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結扎縫線，使裂口對合，恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開，直至整個裂口關閉為止。
(2)手指按住裂口後，在裂口兩側用牽引縫線，將此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結扎。
(3)心肌裂口較大時，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結扎，關閉和縮小裂口，然後再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊後移，直至全部縫合為止。
裂口靠近冠狀動脈時，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動脈。
(4)心肌裂口過大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補，再做褥式縫合;或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心髒充盈血量減少時，速放置縫線，於再次阻斷時結扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管，於降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。
(5)冠狀動脈的裂傷用6-0prolene線直接修補。如因斷裂而結扎後，遠端血液供應受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隱靜脈或胸廓內動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。
(6)心髒後壁如疑有傷口，應廣泛切開心包，以手撐輕輕翻起心髒，顯示後壁，尋找裂口，給予修補。在缺氧、酸血症、低血容量狀態下，移動心髒極易引起心律失常和心髒停搏，應特別注意。心房後壁傷口，由於技術原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。
(7)心房的裂口，用無創傷血管鉗鉗夾後，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合。
(8)如果打開心包時，發生心髒停跳，應立即心髒按摩，心腔內注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時將左肺向前牽開，顯露降主動脈，並將降主動脈阻斷，以利於冠狀動脈和腦部的血液供應。盡快修補傷口，待心髒復跳有力時，逐漸將降主動脈阻斷鉗開放，注意勿損傷食管。
(9)腔靜脈的損傷，多數可以切線位鉗夾止血並縫合。如不能直接縫合可以先經右心耳作內分流再縫合修補。
(10)心內結構的修復：心壁傷口修復後常規觸摸心壁，發現震顫是心內結構損傷的標志。可能為房、室間隔的穿孔或心髒瓣膜的破壞。除非心內結構的破壞直接影響病人的存活，應即刻修補外，一般情況下暫不修復。待術後病人情況穩定後，經超聲心動圖，心導管或造影檢查確診後再修復。對於沒有血流動力學意義的心內結構破壞可不予修復。無論急診修復或二次手術修復，一般都應在體外循環下進行直視手術。
(11)心髒異物的摘取：摘取心髒異物的成敗，除必須准確定位外，尚取決於手術中操作的技巧。由於心髒是運動的器官，金屬異物如子彈可存留於心肌內或心腔內，隨血流推動移位，有造成肺動脈或體循環梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置，應根據異物的種類、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露於心外部分而取出;暫阻斷心肌的血運，切開心壁取出;用一手指在心腔內頂住異物，自心壁切開，鉗夾取出異物。或在體外循環下摘除異物，總之，摘除心髒異物須警惕異物移位，切忌操作過多。亂摸亂捏，使異物移位，增加摘除困難。
修補傷口時，應仔細檢查有無遺漏傷口，探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開窗引流，以防再次心包壓塞。術後常規給予破傷風抗血清，抗生素以防感染，嚴密監測血壓、心率與中心靜脈壓，補血補液擴充容量。術後還應隨診。以防出現損傷並發症，如創傷室壁瘤，冠狀動脈瘘或冠狀動脈瘤，以及縮窄性心包炎等。
