1臨床資料
1.1一般資料:本組27例,男12例,女15例,年齡15--50歲。其中三瓣膜病變13例,雙瓣膜病變12例,單瓣膜病變2例。風心病24例,先心病3例。治療後術前心功能Ⅱ級16例,Ⅲ級8例,IV級3例。術前X線檢查心胸比率0.45--0.95,其中心胸比率0.66者8例。超聲心動圖檢查:LVEDD32--102mm,〉7Omm者3例;EFO.38--078,>0.5者6例;FS0.19--0.46，<0.3者14例。心源性惡液質2例。
1.2圍手術期處理:入院後根據病人心功能分級指導練習深呼吸、閉氣、咳嗽等以改善心肺功能。每日刷牙4次、飯後漱口,早晚消毒液含漱。給予強心、利尿、擴血管藥物治療和改善營養,必要時輔以胃腸內營養支持(TEN)和/或靜脈內營養(TPN)。入院後和手術前各靜滴1--2周極化液(GIK液,含硫酸鎂2.5/250--500ml/d)。口服地高鋅0.125--0.25mg/d和利尿劑,注意加服醛固酮拮抗劑,維持電解質平衡,特別注意補鉀。對食欲差、肝大、腹水等吸收困難患者可注射給藥。口服巯甲丙脯酸或開搏通,必要時加服消心痛。從小劑量開始。心功能<Ⅲ--IV級或治療無效者術前靜滴多巴膠+硝普納一周。每日吸氧1--2h。術前靜滴維生素20--4Omg/d,連續3--5天。
進入手術室安慰精神緊張的患者,吸氧等,快速平穩的氣管插管,充分供氧,使氧飽和度在96%以上。術中注意良好的心肌保護,氧合機血停跳液主動脈根部灌注,同時替換主動脈瓣時加用冠狀靜脈窦逆行灌注。心包內局部冰泥降溫。經右房--房間隔切口暴露MV,盡量保留瓣下結構,2--Oprolene線連續縫合置入機械瓣。對擴大的三尖瓣環常規進行DeVega環縮。主動脈瓣替換采用間斷褥式帶墊片縫合置入人工瓣。出手術室標准:循環穩定;ACT基本正常;氧飽和度96%以上;血鉀正常;體存〈1Oml/kg;Hb>100g/L。
2結果
二尖瓣、主動脈瓣雙瓣替換(DVR)+三尖瓣成形(TVP)13例,二尖瓣替換(MVR)+TVP8例,DVR2例,主動脈瓣替換(AVR)+TVP2例,AVR2例。總死亡率18.5%(5/27)。早期死亡率11%(3/27),晚期死亡率7%(2/27),分別死於術後36、70天,均為心內感染合並心衰死亡。
3討論
3.1早期死亡病例資料:共3例,其中1例腦栓塞治療後再次腦出血死於術後第6夭。另2例為不能脫離體外循環而死於低心排。該2例均為心源性惡液質,其心功能分別為Ⅲ、IV級;心胸比率為0.66、0.95;LVEDD48mm、62mm;ESD35、33mm;EF值0.61、0.78;FS值0.32、0.46。診斷標准:目前尚無統一標准,參考有關報道,我們執行如下標准:①全心擴大,心胸比率>0.7者;②左心室擴大,EDD>70mm,ESD〉55mm者;③小左室,EDD<40mm或LVEDVI<6Oml/m2者;④心功能Ⅲ--IV級治療後不能恢復至Ⅱ級者;⑤MS閉式擴張等心髒手術後再次手術者;⑤瓣膜病變合並心內膜炎者;⑦發生一次以上腦栓塞者;③合並多髒器功能障礙者;⑨心源性惡液質;⑩多瓣膜損害者。符合以上1、2、4、6、8、9、10其中一項者,余具備兩項以上者可診斷重症心髒瓣膜病。重症心髒瓣膜病由於瓣膜病變的存在與發展,心髒處於高度超負荷、超耗能和心肌細胞大批衰竭、死亡狀態,有些變化屬於不可逆狀態,故死亡率較高。國內報告9--13.8%。有報告早期開展瓣膜外科的總死亡率達17.8%。本組早期死亡率11%(3/27),晚期死亡率7%(2/27),接近國內水平。本組死亡5例均為三瓣膜受損,行DVR+TVP者,死亡率與多瓣膜損害成正相關。早期不能脫機死亡2例均為心源性惡液質,術前心功能Ⅲ--IV級,內科治療效果不明顯,此類病人是否手術雖然意見尚不統一,我們認為手術應極為慎重或延長術前准備時間,確實治療無效者應放棄手術。但對先心重症瓣膜病手術應持積極態度,本組3例均獲治愈。其中1例,男32歲,先心主動脈瓣關閉不全,術前心功能Ⅲ--IV級,心胸比率0.78,LVEDD102mm,LVESD82mm,EF38%,FS23%。行AVR,手術順利,術後半年恢復輕工作,術後4年生活工作完全正常。對此類重症病人如果病人及家屬堅決要求手術不應拒絕,但應做好工作,以減少醫療糾紛。
3.2死亡相關因素分析:本組心胸比率〈0.65者19例,>0.66者8例,〉0.70者5例,低心排死亡2例分別為0.66、0.95,死亡與心胸比率成正相關。LVEDD>45mm者6例,46--55mm者12例,56--70mm者6例,70mm以上者3例,低心排死亡2例分別為48、70mm,死亡率與左心室擴大程度有關,特別是風心病人。EF值<0.5者6例,0.51--0.6者8例,0.61以上者9例,未報者4例。死亡2例為0.61、0.78。EF值小於0.5者僅1例,術後70天死於心內感染,EF值0.49,本組死亡似與EF值無關。FS值〈0.3者14例,0.31--0.35者5例,0.35以上6例,未報告2例。死亡病例FS值均在0.3以上,本組死亡與FS值無關。
3.3死亡原因和降低死亡率的預防措施:報告心瓣膜病術後死亡原因依次為低心排綜合征、惡性室性心律失常、人工瓣心內膜炎、腦部並發症、腎衰、左室破裂、瓣膜血栓、多髒器功能衰竭、瓣周漏、人工瓣急性功能障礙、外科操作意外、呼吸衰竭及肺部感染、術後出血與縱隔感染、急性心肌梗塞、心包填塞及體外循環意外等,第一位死因為低心輸出量綜合征。本組2例死因為低心輸出量綜合征,2例人工瓣心內膜炎,1例腦栓塞後再出血。與文獻報告大體相符。我們體會以下措施可降低死亡率:①圍手術期綜合治療,特別是強心、利尿、擴血管藥物治療和營養支持。前三條已為心外科醫生接受並重視。營養支持尚未被普遍接受。有人統計住院病人有2/3存在營養不良。外科基礎告知營養支持可改善病人一般狀態,改善髒器功能,提高心肌收縮力,提高免疫力和手術耐受性。術後早期營養支持可降低低心輸出量綜合征發生和嚴重程度。提前出ICU和康復。②重視圍手術期心肌保護。圍術期綜合治療、快速平穩(氣管內)插管、平穩轉機和術中心肌保護都是心肌保護的重要內容。氧合機血停跳液持續或/和間斷灌注法值得推薦。③盡量保留MV瓣下結構,可維持術後心髒活動時的正常幾何圖形,防止左心室過度舒張和加強其收縮力,減輕或/和預防低心排發生。④環縮擴大的三尖瓣環(即使輕度關閉不全亦應積極處理),對術後心肺功能的恢復至關重要。⑤對術前、麻醉後心率慢者,術終常規放置心外膜臨時起搏。⑤穩定、協調的專業班子(外科、麻醉、灌注、監護)。⑦良好的設備。
本組資料顯示,有選擇的重症心髒瓣膜病經過積極系統的圍術期准備,手術死亡率無明顯增加。
