就房間隔缺損的治療來說,除了經典的全麻體外循環經胸部正中切口的房間隔缺損修補術(見圖1)外,現已發展出八級微創治療房間隔缺損的方法,本人將之總結分述如下:
第一級微創:胸骨正中“7”字切口外科手術(見圖2)。該手術特點:仍需全麻及體外循環,無需完全縱劈胸骨,只縱劈下半胸骨,保持胸廓完整性。其胸部創傷較經典手術小一半,胸部切口低,較美觀。手術無困難。
第二級微創:右腋下小切口(小兒)或右前外側切口(成人)(見圖3)。經右胸第四肋間入胸手術。仍需全麻及體外循環,但骨骼無損傷,創傷較第一級微創手術小,且位置隱蔽,美觀性好。但手術時體外循環插管困難,增加了手術風險。
第三級微創:經股動靜脈插管經右胸切口的房間隔缺損修補術(見圖4)。右胸部切口位置與上一級微創手術一樣,但更小。經右腹股溝處小切口暴露股動靜脈插管建立體外循環。該手術是上一級手術改進型,手術方式接近,但因胸部無需插管,手術操作少,創傷更小,手術安全可行。
第四級微創:經胸腔鏡輔助下房間隔缺損修補術(見圖5)。手術入路與體外循環插管方式與上一級手術相近。因有胸腔鏡輔助視野及提供光源,使手術視野更清晰,手術更安全,因此胸部切口更小,可小於5cm。
第五級微創:全胸腔鏡下房間隔缺損修補術(見圖6)。通過右胸壁的三個孔洞完成房間隔缺損修補術。醫生完成手術完全依靠胸腔鏡提供的屏幕視野,無法直接看到手術野,完成了外科手術從“低頭手術”到“抬頭手術”的過渡。該手術是體外循環手術中最微創的手術方式。
第六級微創:經胸房間隔缺損封堵術(見圖7)。全麻下經右胸4cm左右切口,右心房表面縫合包,穿刺右心房,B超輔助下完成房間隔缺損封堵術。該手術無需體外循環,手術簡單、方便、可靠。
第七級微創:經導管X線介導下房間隔缺損封堵術(見圖8)。無需全麻和體外循環,只需局麻腹股溝區,在X線介導下用導管經靜脈系統即可完成房間隔缺損封堵術。該方法目前應用廣泛,但有適應症的要求。且X線對病人及醫務人員有放射損傷。
第八級微創:B超介導下經導管房間隔缺損封堵術(同圖8)。方法與適應症與上一級手術類似,只是介導方法由X線變為B超。由於避免了X線對病人及醫務人員的放射損傷,因此是目前最微創的房間隔缺損的治療方式。
綜上所述,房間隔缺損可有多種可選擇的治療方式。以上所述八種治療方式中,第4、5、8級手術方式將成為治療房間隔缺損的主流方式,而其他方式則成為醫學發展過程中的過渡方式,終將被淘汰。目前,如果有醫療單位還在用經典胸部正中切口行房間隔缺損修補術,基本可以認定該醫療單位心外科的工作方法較落後,就診的病人應該注意了。
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