2014年10月17日，在第25屆長城國際心髒病學會議上，記者就難治性高血壓治療的一些熱點問題和未來發展方向，特別采訪了北京大學人民醫院心內科孫寧玲教授。
記者：在2014年歐洲高血壓學會（ESH）和國際高血壓學會（ISH）聯合會議（HYPERTENSION2014）上，許多講座都關注如何提高未服藥患者的依從性這一問題，以及如果這些患者服用了藥物將會發生什麼。您是如何看待依從性這個問題的？
孫寧玲教授：2014年ESC大會和ESH/ISH大會上發表了很多有關於高血壓患者依從性的報告。而且，2014年美國ACC年會也對使用腎動脈交感神經消融治療（RDN）難治性高血壓的試驗SymplicityHTN3做了報告。實際上，通過射頻消融組和假手術組對照，沒有發現腎動脈交感神經射頻消融組血壓下降的更好。說明難治性高血壓患者堅持合理治療，而且依從性高的話，是能夠獲得血壓下降的效果的，而不至於非要進行RDN手術。這裡涉及到的一個問題是患者能否長期堅持，也就是患者依從性的問題。
在這個年會中有很多令人印象深刻的報告。其中一項報告提到使用尿質譜來分析患者的代謝產物以判斷其是否服藥。該試驗使用了一種特殊的高壓液相的方法，對每一個服藥的患者進行尿液檢查，通過分析尿液中代謝產物來判斷患者是否真正服藥了。研究發現在高血壓患者中，有10.1%的人在尿液中根本沒有發現藥物的代謝產物，說明這些人完全沒有依從藥物處方。雖然他們聲稱自己服藥了，但是實際上卻根本沒有吃藥，因為在尿液中根本檢測不到相關的代謝產物。這提示在高血壓患者的治療和管理之中，依從性是一個非常大的問題。
那麼我們如何來提高依從性？
第一，要和患者進行良好的溝通，讓患者了解對於高血壓患者而言不服藥的風險是什麼。
第二，要選擇一個副作用小、療效好的藥物。因為療效好，患者用藥之後才會有信心；而副作用小，患者才能堅持長期吃。短期內有效達標，使患者有治療信心，這是有利於提高其依從性的。
優選的用藥方案和良好的醫患溝通在提高依從性方面是有重要價值的。只有將這兩方面結合起來，對患者進行教育和有效的治療，才能使他們的依從性提高，才能使難治性高血壓得到有效的治療。
記者：不同人群的難治性高血壓治療目標和管理是否有所不同？有哪些問題是需要重點關注的？
孫寧玲教授：難治性高血壓的概念是患者在服用3種以上降壓藥物，其中包括利尿劑，而且這些藥物應該是最佳的可耐受劑量，如果治療超過1個月血壓仍然無法達標，則稱之為難治性高血壓。難治性高血壓的患者長期血壓控制不理想的，他們更容易發生心腦血管事件。因此，對這部分患者我們是需要進行管理的。
不同人發生難治性高血壓的原因不盡相同，比如說嚴重肥胖者，他源於了高血壓伴嚴重的代謝紊亂是原發性高血壓的類型但是睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）以及腎動脈的狹窄以及原發性醛固酮增多症的難以控制的高血壓是屬於繼發性高血壓的范疇，因此，首先我們要鑒別患者的難治性高血壓是原發性的還是繼發性的。這需要在一些有條件的醫院來進行。
第二，有些難治性高血壓，比如說OSAS引起的，單純依靠藥物治療是不行的。重度OSAS患者需要通過正壓呼吸末給氧，晚上帶一個呼吸機來調整，這時候再加以藥物治療可能就能很好的控制血壓了。所以說有一些特殊類型的高血壓單純依靠藥物治療是不行的。
而有的高血壓患者屬於血壓不能降得太低的人群，比如說腦動脈狹窄的患者。對於這一類患者，如果血壓降得太低容易發生TIA、中風；但血壓過高又有風險。因此我們要注意其降壓目標設置的問題，同時要盡可能的解決他的動脈狹窄的問題，才能改善其狀況。包括腎動脈狹窄的患者也是一樣的。如果說能給患者支架、介入、擴張改善其局部腎動脈狹窄的問題對治療來說可能是一種有效的方法。當然單純依靠這個也不夠，還需要配合藥物治療。但是至少能夠減少持續升高的現象。
我們應當依據不同的患者的情況來決定治療策略。但至少我們要給他們一個最基本的藥物治療，ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑和利尿劑——這三者是基本常規的藥物組合。在基本組合下，如果患者心率快，可以加用β受體阻滯劑；如果心率慢，可以加α受體阻滯劑；還有的患者需要加用醛固酮受體拮抗劑。那麼，多種藥物的干預可能對難治性高血壓的治療是有重要價值的。
記者：能否請您介紹一下目前難治性高血壓研究領域的研究方向或最新進展有哪些？
孫寧玲教授：目前難治性高血壓研究領域的最新進展可能就是腎動脈交感神經消融（RDN）技術了。本屆長城會上有一個有關腎動脈血管消融的辯論會場。
在今年1月份之前幾乎一邊倒地認為對難治性高血壓治療而言RDN是好的，但在SymplicityHTN3試驗的結果公布之後出現了一些反面的意見。就我個人而言，我認為RDN是一個有可能性的技術，但是還需要研究。因為它消融成功的標志物是不清晰的，我們不能只看血壓，還得看血管，還得看神經消融了多少，目前對判斷這些的標志物是不清楚的。不像冠心病，我們可以通過看TIMI血流看冠脈介入治療是否成功。但是RDN只是通過看生物性的血壓改變，並沒有看到病理學的改變和其他的改變。因此我認為這是需要探討的。我相信在更多的臨床試驗下、條件更成熟的情況下，這種技術還是有其應用價值的。
