在2014年中國高血壓年會暨第16屆國際高血壓及相關疾病學術研討會上，北京大學人民醫院的孫寧玲教授做了題為《難治性高血壓的藥物治療思考》的精彩報告。
一、高血壓領域三個亟待解決的問題
1、提高血壓達標率
2、降壓減少心血管風險
3、難治性高血壓患病率及血壓控制
二、難治性高血壓的定義
在改善生活方式的基礎上，應用了合理的可耐受的足量3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）一個月以上血壓仍未達標，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才有效控制，稱為難治性高血壓（RH）。
三、難治性高血壓的藥物治療
藥物治療是難治性高血壓治療中最關鍵的緩解。A+C+D是難治性高血壓的基本的藥物治療，即ACEI或ARB、CCB和噻嗪類利尿劑；若心率快，加β受體阻斷劑；如果血壓沒有控制，可加醛固酮受體拮抗劑、α受體拮抗劑或中樞神經阻斷劑等。
四、難治性高血壓RDN技術發展
藥物治療後有一些患者血壓仍不能達標，於是RDN技術得以不斷發展。但是，SYMPLICITYHTN-3試驗的結果卻是陰性的。指南和共識對RDN的定位為“5部曲”：（1）正確地評估血壓水平；（2）評估藥物治療有效性和依從性；（3）評估RDN適應症和禁忌症；（4）要在高血壓中心評估，需在有資質介入中心進行RDN；（5）要定期隨訪。2013ESC/ESH指南推薦：要使用有用合理降壓的藥物（I，A）；要在高血壓中心評估血壓（I，C）；BP≥160/100mmHg，經過ABPM評估（I，C）。目前，RND技術應該定位在研究階段，而不是臨床階段
五、藥物治療依從性時評價難治性高血壓的關鍵
持續性和依從水平與心血管疾病風險密切相關。影響依從性的因素包括副作用、療效不佳、醫生和患者的因素等。
在ESH/ISH2014年會上公布的一項研究顯示，使用尿液質譜分析，一樣本可同時檢測多達40中藥物或代謝產物。研究者檢測了208個高血壓患者，其中有17例接受RDN治療。結果顯示，10.1%的患者完全不依從（未檢出藥物或代謝產物），14.9%的患者部分不依從；隨訪中血壓控制不佳患者的部分或完全不依從發生比例為28.8%，頑固性高血壓行RDN的患者不依從比例為23.5%，可見有的患者寧願做有創治療也不願服藥；依從的患者比不依從患者診室血壓進一步下降9.8/9.8mmHg（P=0.021/0.001），其動態血壓改善6.4/7.7mmHg（P=0.181/0.029）；處方藥物種類越多，患者依從性越差。因此，臨床中療效和依從性應當平衡，而藥物的副作用時影響治療依從性的原因之一。
而PRAGUE-15研究顯示，RDN治療療效並不優於強化藥物治療。也就是說，如果有好的藥物治療依從性，有些患者可以避免RDN。
六、難治性高血壓管理要有中國特色
中國高血壓合理用藥項目發現，服用三種及以上足量降壓藥物血壓仍未達標者占整體治療人群的23.8%，在全調查人群中使用三種以上降壓藥物（含利尿劑）的占9.6%；本調查人群難治性高血壓檢出率＜9.0%。
國人膳食特點是高鈉低鉀，我國高血壓患者以“鹽敏感型”為主，占58%。利尿劑、CCB可有效排鈉減容，更適合鹽敏感型高血壓患者。
此外，孫寧玲教授指出，利尿劑的低血壓不良反應限制了該類藥物的廣泛使用，是依從性差的原因之一；而低劑量利尿劑或者聯合方案是可取的。
CCB是高鈉以及鹽敏感高血壓患者的一個重要選擇。
小結
1、難治性高血壓是需要甄別的，多種血壓方法的測量使診斷難治性高血壓水平的基礎。
2、尋找繼發性高血壓病因、對治療的依從性進行評估和藥物使用的合理性是鑒別難治性高血壓的重要流程。
3、90%以上的難治性高血壓通過評估、鑒別和有效的治療是可以改善血壓狀況的，血壓的降低對減少心血管事件的發生和死亡具有重要意義。
4、對於真正的難治性高血壓，RDN技術提供了希望，但是RDN的設備及操作技術及預後一直備受爭議，並需要不斷的改進。
