腦出血系指非外傷性腦實質內的出血。ICH後引起機體和腦組織局部一系列病理性反應，其中最重要的是腦內血腫、血腫分解產物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質所致的腦水腫、局部腦血流量、凝血纖溶系統變化及顱內壓增高等。這些變化嚴重影響腦出血的預後，對其進行病理生理方面的探討是十分必要的。
對腦內血腫病理作用的重新熟悉
以往認為，活動性腦出血多是一次性的，很少持續1h以上。近年來，CT在臨床上的廣泛應用，發現起病1h後出血仍可繼續。Brott等［1］道，腦出血早期血腫擴大的103例中，至少有38％的患者在病後24h內血腫擴大，多數再出血患者於3～4h內病情加重。Kazui等研究發現：血腫擴大的發生率在超急性期最高，但也可偶見於發病6h後；發病24～48h行第1次CT掃描的患者，無血腫擴大。亦有在病後2～14d內病情加重系血腫擴大。因此，腦出血患者於發病後仍有繼續出血危險。多數血腫擴大發生在病後24h內。血腫擴大多與病情加重有關，但約13%血腫擴大患者病情穩定，而46％病情加重患者沒有血腫擴大。腦水腫、腦積水和腦室擴大及器官功能衰竭、感染、水電解質失衡、血壓異常、及營養不良等系統紊亂亦可導致病情加重。血腫繼續擴大多發生於年齡較輕、病變部位深、高血壓未能控制、急驟過度脫水治療及病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥物等情況。血腫擴大部位多在丘腦、殼核或腦干，且易繼發腦室出血。
腦出血後，除血腫本身的占位性損害外，尚有四周腦組織血液循環障礙、代謝紊亂如酸中毒、血管運動麻痺、血腦屏障受損及血液分解產物釋放多種生物活性物質對腦組織的損害。有學者用50μl微氣囊充脹模型研究單獨占位效應引起的缺血性改變，發現遠隔區的缺血性損害明顯少於注入同等血量的腦出血模型。血漿中的白蛋白、細胞膜性成分裂解及細胞內釋放的大分子物質可經組織間隙向腦組織滲透，參與腦水腫形成；血漿及細胞中的血管活性物質順著壓力梯度可向腦組織彌散，引起血管痙攣、血管擴張或血管通透性改變；來源於血腫外的一些血管活性物質如組胺、5-羟色胺、激肽、緩激肽、花生四烯酸及其代謝產物增多，亦可加重腦組織損害。紅細胞外滲破壞，血紅蛋白分解釋放出鐵離子和血紅素，可誘導產生大量的自由基；神經細胞內含大量溶酶體，溶酶體膜被氧自由基破壞後，各種水解酶釋放至胞漿中，使神經細胞進一步損傷或壞死。血管內皮細胞損傷產生的內皮素可導致細胞內鈣離子超載；另外通過激惹興奮性神經毒性氨基酸，促進神經細胞的壞死。DelBigio等發現病灶中強烈的嗜中性反應可加重血腫四周神經元損害。血凝塊和受損的腦組織釋放化學趨化因子包括凝血酶，促使中性白細胞向血腫及其四周腦組織轉移，成為活化的白細胞。這種活化的白細胞可發生流變學改變，表現為聚集性、粘附性的增高和變形性降低，造成微循環有效面積減少，致使有效灌注壓下降。此外，活化的白細胞還可產生活性物質、酶類及自由基等，對局部腦組織造成直接而嚴重的損傷。
局部腦血流量的變化
有學者對大鼠實驗性腦尾狀核出血模型用放射自顯影法觀察局部腦血流的改變，發現假手術組和血腫量為25、50、和100μl的各組在血腫形成後1min，迅速出現血腫部位及同側額葉的rCBF明顯下降，其下降程度與血腫大小成正相關。國內有人用SPECT觀察了30例腦出血患者CBF的變化，其中僅7例病灶區血流量下降，其余病例均表現為皮質和小腦半球廣泛缺血。Mendelow通過50μl微球囊腦出血模型於血腫形成後10min清除，4h後rCBF下降程度及范圍與未清除血腫相近似，但24h後下降程度與范圍有所減少。而在血腫形成後2.5h清除血腫，無論是4h還是24h後的rCBF下降都與對照組無顯著性差異。這表明腦出血後rCBF下降及缺血性損害在血腫形成後即發生，不能完全被早期清除血腫所阻止。一般來講，血腫越大，rCBF下降越明顯。最顯著的是額區或運動區。丘腦出血rCBF下降較殼核出血更顯著，血腫四周腦組織低灌注狀態更為明顯。rCBF下降高峰期在15d以後，1個月左右達到最低點，並持續一段時間後恢復，即使早期血腫完全吸收或手術清除血腫後，rCBF的下降仍持續相當長時間。因此盡早提高rCBF也是改善腦出血預後的重要措施之一。
Yang等［用自體血注入小鼠尾狀核研究腦水腫、rCBF和血腦屏障通透性關系，發現同側基底節區水腫在24h內進行性加重達高峰，以後保持恆定，直到第5天開始消退。水腫在出血灶四周最嚴重，同側大腦皮質、對側皮質和基底節也有水腫。血腫四周腦水腫既有血管源性，也有細胞毒性，遠離病灶的腦水腫是血管源性腦水腫擴散的結果。Lee等先後道了外源性凝血酶引起腦水腫及神經元損害，用人血的不同成分分別注入小鼠右側基底節區觀察腦水腫情況，發現單獨注入血漿或濃縮紅細胞均不產生明顯的水腫，只有注入含血漿和血細胞的全血時才能產生明顯的腦水腫。說明腦水腫的形成既需血漿又需血細胞成分參與。凝血酶特異性抑制物水蛭素可阻止腦水腫形成，說明凝血酶直接參與腦出血後腦水腫的發病機制。最新研究表明，早期腦水腫可能是由於凝血酶激活酶原或通過細胞毒性受體調節的直接細胞毒性作用，後期則是由於血腦屏障破壞形成的腦水腫。
腦出血後凝血、抗凝、纖溶狀態
有學者測定52例腦梗死和18例腦出血病人有關凝血的19項檢查指標，結果出血性卒中與缺血性卒中之間無一項有差異性。研究了54例急性期腦出血，證實出血性卒中急性期血液呈高凝狀態。測定了56例高血壓腦出血患者急性期血中抗凝血酶Ⅲ活性和抗原含量均顯著低於對照組，ATⅢ降低主要是在凝血過程中消耗所致。張等道了23例腦出血的血漿纖溶動態觀察結果，觀察期內纖溶酶原活性無顯著變化，D-二聚體水平於發病後48h內顯著升高，以後逐漸上升，至病程2周末達高峰，1個月時略下降。提示腦出血後纖溶激活更為緩慢。綜上所述，腦出血急性期腦組織損傷後釋放組織凝血活酶使血中凝血活性升高，抗凝血酶消耗性降低，纖溶活性代償性升高。了解並把握其規律性，有助於藥物治療及促進血腫的吸收和神經功能的恢復。
盡管近年來對腦出血病理生理的研究揭示了腦出血時腦損害的病理過程，明顯改善了腦出血的治療現狀，但腦出血的病理生理機制十分復雜，對它的熟悉有待進一步深入。
