心律失常的藥物治療已經歷近百年的裡程。筆者就近百年抗心律失常藥物的臨床應用淺談如下。
1914年人們在應用奎寧治療瘧疾的過程中,意外地發現治愈了患者的房顫,隨之其有效成分奎尼丁於1918年面世,被正式用於房顫的復律。
1、20世紀50年代,普酰胺的抗心律失常作用得到充分肯定,成為治療室性心律失常的主要藥物。
2、20世紀60年代利多卡因得到了廣泛應用,尤其以能有效地糾正心肌梗死患者的室速而備受青睐。與此同時,化學上相繼合成出β受體阻滯劑(心得安、索他洛爾)及抗心絞痛藥(異搏定和胺碘酮),它們都有很強的抗心律失常作用。
3、20世紀70年代又合成了英卡胺、氟卡胺,至此Ⅰ類抗心律失常藥物發展達到頂峰。
4、20世紀90年代初,正當人們對心律失常藥物治療的前景充滿希望的時候,美國進行了大規模心律失常抑制試驗(簡稱CAST),得出的結果卻是治療組死亡率明顯上升,世界上由此注意到抗心律失常藥物同時存在促心律失常問題,藥物治療未必獲益,從此抗心律失常的藥物治療跌入低谷。
後來一系列的臨床試驗,使人們認識到,所有抗心律失常藥物都有不同程度地致心律失常作用,這包括引起用藥前沒有的新的心律失常(如奎尼丁引起的尖端扭轉型室速)和使用藥物前原有的室性心律失常惡化(如IC類藥物可使心肌梗死後單形持續性室速的頻率加快和難以終止)。
並且抗心律失常藥大多有減低心肌收縮力的作用,尤以西吡胺、心律平等藥為甚,而胺碘酮的心髒外髒器毒性作用亦不容忽視。
截止到目前,已證實能改善預後的只有Ⅱ類藥(以倍他樂克為代表的β受體阻滯劑)和Ⅲ類藥物(胺碘酮和索他洛爾),而目前臨床常用的廣譜、高效抗心律失常藥主要是心律平和胺碘酮。
有心律失常患者是否需要和如何選擇抗心律失常藥物,應因人而異。
要正確地評估患者接受該藥後的獲益/風險比,嚴格適應證,無器質性心髒病且病狀不明顯者可不必用藥,症狀明顯者首選β受體阻滯劑,酌選慢心律藥,如心律平、異搏定,這些藥物對非器質性心髒病患者引起心律失常的危險不大,但不宜用髒器毒性大的胺碘酮。
對心肌梗死或慢性心衰患者出現室早或非持續性室速,以對因、對症治療為主,糾正心肌缺血和心衰。若患者心功能差,心律失常又頻繁發作,則宜選胺碘酮,但應避免用可能導致預後惡化的心律平等。總之,抗心律失常藥物要盡量不用,非用不可者,功能性可選心律平,器質性宜用胺碘酮。
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