心血管疾病是導致非心髒手術患者圍術期並發症和遠期不良預後的最重要危險因素。盡管得益於不斷進步和規范化的診療技術與公共衛生管理，普通人群的心血管死亡率逐年下降，但缺血性心髒病、心力衰竭和其他心血管危險因素(如糖尿病)仍具有很高的發病率，同時，日益嚴重的人口老齡化又大大增加了外科手術量，這都使外科手術的心血管風險管理日趨復雜。
圍術期的血流動力學改變和炎症應激狀態均易加重基礎心髒疾病或誘發潛在的心肌缺血而導致不良事件的發生，影響患者預後。因此，非心髒手術患者圍術期心血管風險管理和藥物的合理應用已成為外科醫師和心內科醫師共同面臨的艱巨挑戰。繼2009年歐洲心髒病學會(ESC)發布了非心髒手術圍術期心血管風險評估與處理的指南後，2014年8月，美國心髒病學會/美國心髒協會(ACC/AHA)也在2007版指南基礎上再次更新（以下簡稱”ESC指南”和“ACC指南”）。
一、圍術期心血管風險評估
外科手術病人的心血管管理應貫穿整個圍術期：包括術前評估與准備、術中監測和術後管理。專業的風險評估是制定正確診療策略的基礎，但應強調的是，風險篩查的目的並非為手術出具“心血管體檢合格”證明，更不是簡單地給出“適宜手術”或“暫緩手術”的結論，而是評估患者當前的疾病狀態，為圍術期管理提供心血管意見，減少手術相關心血管並發症，改善患者短期或長期心血管預後。臨床醫師必須掌握術前評估的原則，即僅給予必要的檢查及干預，過度干預對降低手術風險並無幫助。
ACC指南將患者的臨床危險因素分為高、中、低三等(表1)。如果出現一項或一項以上的高危因素，意味著病人需要更積極的管理，甚至在非緊急情況下取消或推遲手術。
二、圍術期心血管藥物應用
藥物治療方案的調整是圍術期心血管疾病管理的重要組成部分，相關指南對常見心血管藥物給出了圍術期應用建議。
1β受體阻滯劑
早年的荟萃分析顯示，β受體阻滯劑圍乎期應用有減少術後30天內心血管事件的傾向。但隨著POISE研究結果的公布和Bouri等發表的荟萃分析，β受體阻滯劑在圍術期的應用受到了前所未有的挑戰和關注。Bouri等的荟萃分析顯示β受體阻滯劑雖能減少非致死性心肌梗死，但不能降低心血管病死亡率或全因死亡率，並且顯著增加非致死性腦卒中的風險。Bourii等甚至聲稱按照指南在圍術期應用β受體阻滯劑，在過去5年中導致80萬名歐洲人死亡。但有不少國內外專家都對該研究的科學性提出了質疑，盡管該荟萃分析共納入9項研究，但其中POISE研究所占權重極大，且剔除了呈陽性結果的DECREASE研究，因此荟萃結果主要源自POISE研究。而POISE研究的方案設計存在明顯缺陷，它要求從未使用過β受體阻滯劑、接受擇期手術的患者在術前24小時才開始突擊使用大劑量β受體阻滯劑，期間沒有劑量滴定過程。這種做法通常沒有必要，也與絕大多數地區的臨床實踐不相符合，有可能增加嚴重低血壓、心動過緩等的發生率和死亡率。因此，該結果不能斷言圍術期應用β受體阻滯劑必定有害。2013年Bouri等的荟萃分析發表後，ESC立即給予了積極回應，並聯合ACC和AHA發表聲明。聲明指出，這三個學會正在仔細分析所有相關證據，並開始撰寫新版圍術期管理指南。在過渡期間，對擬行非心髒手術的患者，不應把啟動β受體阻滯劑受體阻滯劑治療視為一種常規，而應按個體化原則在仔細權衡利弊後做出決定。
在臨床實踐中，對於正在接受β受體阻滯劑治療的患者，圍術期繼續使用是合理的，也被廣泛接受，而對於基線未使用β受體阻滯劑的患者，筆者認為術前導人的做法仍需謹慎，因為β受體阻滯劑需要一定時間進行劑量滴定以保證用藥安全，是否在圍術期啟動治療應綜合評估患者的臨床風險獲益，盲目或激進的用藥方案反而會產生不良後果。若患者確實有需要在術前導人β受體阻滯劑，ACC指南推薦至少在術前1天啟動治療，但筆者認為ESC指南推薦的最佳治療啟動時間——術前30天或至少1周，可能更安全。此外，明確圍手術期β受體阻滯劑的治療目標，即心率60-70次/分、收縮壓>100mmHg，對指導藥物劑量滴定和保證圍術期用藥安全有幫助。
2他汀類
藥物除了降脂作用外，他汀類藥物還通過減少脂質氧化、抑制炎症反應和基質金屬蛋白酶活性等增加斑塊穩定性。他汀類藥物的這種多效性理論上將減少圍術期斑塊破裂和急性心肌梗死的發生。
多項大型臨床試驗和觀察性研究均提示圍術期應用他汀類藥物的獲益。他汀類藥物的臨床使用風險主要是與其相關的肌病和橫紋肌溶解、腎功能不全和圍術期合並用藥可能增加相應風險等，但目前除外個別病例報告，尚無循證研究支持因為這一不良反應而限制他汀類藥物的圍術期應用。此外，有研究提示圍術期停用他汀可能出現反跳作用，故指南建議可使用半衰期長或緩釋較好的他汀類藥物以過渡因術後無法口服造成的停藥，例如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和氟伐他汀緩釋制劑。
3硝酸酯類
硝酸甘油能改善心肌缺血，但尚無研究證實其減少心肌梗死或心血管死亡的作用。臨床應用時需注意硝酸甘油可能導致患者血流動力學不穩定，因前負荷過度下降而發生心動過緩和低血壓。
4血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)
ACEI兼具降壓、抗炎、抗動脈粥樣硬化和改善內皮功能的用，有助於保護靶器官，預防心肌缺血和左室功能障礙，理論上可改善患者預後。但有研究報道圍術期使用ACEI或可引起麻醉中低血壓，尤其是在導人或合並使用卩受體阻滯劑時。盡管仍存在爭議，對於因治療高血壓正在使用ACEI的患者，可考慮術前24小時停藥以減少發生低血壓的風險，但術後應盡快重新啟動療。血管緊張素受體抑制劑(ARB)的低血壓風險與ACEI近似，並抑制機體對血管加壓素的反應性。而對於臨床狀況穩定的左室收縮功能障礙患者，圍術期在密切監測下繼續ACEI治療可能獲益更大。若患者在術前評估中新發現左室功能障礙且尚未接受ACEI治療，對於臨床狀況穩定的患者應推遲手術，依據ESC心衰指南導入ACEI和p受體阻滯劑。
5轉離子通道抑制劑(CCB)
CCB能平衡心肌的氧供和氧耗，理論上可降低心血管風險。ESC指南強調,臨床醫師必須了解不同種類CCB的作用特點，二氫吡啶類不直接影響心率，而地爾硫卓和維拉帕米能減慢心率。相關荟萃研究的亞組分析提示CCB的保護作用傾向於地爾硫卓，而二氫吡啶類則被報道增加圍術期死亡率，因此，圍術期應避免使用短效二氫吡啶類，尤其是硝苯地平。盡管CCB不常規用於心衰和左室收縮功能障礙的治療，但對於有β受體阻滯劑禁忌證的患者，可考慮導入或繼續使用有減慢心率作用。
6α受體激動劑
α受體激動劑減少節後去甲腎上腺素釋放，因而可能降低圍術期兒茶酚胺激增帶來的心血管風險。相關臨床研究和荟萃分析提示，圍術期使用受體激動劑能降低行血管手術患者的死亡率和心肌梗死發生率，但在非血管手術中未見類似獲益。
7利尿劑
利尿劑是治療高血壓和心力衰竭的常用藥物，一般來說，利尿劑可於手術當天停藥，待術後臨床狀況穩定時重新口服。利尿劑用於治療心衰時常使用較高劑量，圍術期應密切監測患者的循環容量，適時調整藥物負荷。利尿劑相關電解質紊亂在臨床上也並不少見，利尿造成的低鉀血症顯著增加心髒病患者發生室速和室顫的風險。因此，圍術期應對使用利尿劑的患者加強電解質監測並及時糾正出現的電解質紊亂，尤其是低血鉀和低血鎂，可給予患者飲食指導以增加鉀和鎂的攝入，優先考慮使用保鉀利尿劑，必要時予以電解質補充。
8阿司匹林
以阿司匹林為代表的抗血小板藥物已廣泛應用於缺血性心腦血管疾病的二級預防，但出於對出血並發症的擔憂常常導致臨床醫師在圍術期停用阿司匹林。一項囊括41個研究的大型苔萃分析結果顯示，圍術期應用阿司匹林使出血風險增加1.5倍但對出血的嚴重程度無顯著影響另一項系統評價則發現阿司匹林圍術期停藥卻會導致主要心血管事件風險增加3倍。因此，原則上，在個體風險評估的基礎上，對於正在使用抗血小板藥物的患者，若擬行小型或內鏡手術則無需停藥;若患者出現嚴重的或威脅生命的出血，推薦血小板輸注或使用其他止血藥物;只有當出血風險超過潛在心髒獲益時才考慮停用阿司匹林。
