rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）能溶解血栓，目前被認為是急性腦梗死最有效的治療藥物。腦梗死患者如在發病後3小時內接受溶栓治療，32%可恢復到正常或症狀明顯改善。
症狀性出血是溶栓後可能發生的副反應。美國臨床試驗表明，經過3小時標准靜脈溶栓，症狀性腦出血發生率是6%，即100位使用該藥的患者約6位會出現早期症狀性腦出血，其中3位病情會發生惡化（加重或死亡）。如果高於這個水平，說明溶栓方案有問題。目前醫生們在溶栓治療上主要存在兩個問題：一是超時間窗用藥，即病人已發病超過3小時仍用溶栓治療，究其原因，可能與病人在院外延誤了就診時間、醫生對病人發病時間了解不准確等有關。另一個問題就是適應證掌握得不好。
“這個病人該不該溶栓？”這是很多神經內科醫生收到急性腦梗死病人時常有的困惑。如何決策？大原則是：病人的病情在加重，且很有可能會加重，溶栓要趁早。輕症效果更好，出血風險小。
早期神經影像學評估是重點
病人到急診懷疑是急性腦梗死時，要做頭顱CT，這時就要做好溶栓的心理准備。做CT的目的主要是五定一查：定性——是否為缺血性卒中。定部位——前循環還是後循環。定范圍——梗死范圍。定時期——舊病灶還是新病灶。定病因——可能的病因/發病機制。查禁忌——動脈瘤/惡性腫瘤等。
接下來要做CT結果的判讀：早期缺血無論其范圍如何都應溶栓，如島帶征，尾狀核/豆狀核/基底節模糊，腦溝消失。明顯低密度（梗死）超過1/3大腦中動脈流域時不溶栓。病灶的清晰程度和范圍決定溶栓的安全性。早期缺血性改變是模糊的，明顯低密度是清晰的，二者是不同的階段。早期缺血性改變即使超過MCA流域的1/3，仍然是安全的；而如果明顯低密度超過MCA流域的1/3，溶栓後出血的風險增高8倍。所以大面積早期缺血性改變可以溶栓，而大面積低密度禁止溶栓。
在發病後3小時內可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選標准：診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損，在開始治療之前症狀發生＜3小時，年齡≥18歲。
最近的經驗提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療，盡管具有以下1個或多個相對禁忌證。當這些相對禁忌證存在時，要仔細權衡靜脈rt-PA的風險與獲益：神經系統症狀輕微或快速自發緩解，妊娠，痫性發作後遺留神經功能缺損，最近14天內接受過大手術或嚴重創傷，最近21天內胃腸道或尿道出血，最近3個月內發生過心肌梗死。
因為到達醫院時卒中症狀輕或者快速緩解而未接受靜脈rt-PA溶栓者，大約1/3結局不良，所以不再把“神經系統症狀輕微或快速自發緩解”列為禁忌證，而是列為相對禁忌證。
改進流程避免被時間拖後腿
急性腦梗死靜脈溶栓治療的主要依據是幾項大型臨床試驗（如NINDS、ECASSⅡ、ECASSⅢ、SITS-MOST、IST-3）。這些試驗充分證實了rt-PA的有效性和安全性。好處是壞處的10倍以上，但這種好處會隨著時間的延長而減少。時間在溶栓治療中的意義特別重要，我們無法保證病人發病後至少在2小時內到達醫院，但要確保讓病人在院內的1小時裡完成溶栓。為此，我們進行了流程再造。
目前天壇醫院的急診溶栓綠色通道是，急診一線接診、篩選，發現可能是溶栓病人即啟動溶栓流程；檢驗人員在肘正中靜脈采血化驗；同時有醫生記錄病人相關信息，帶病人到CT室；影像科醫生進行頭顱CT檢查，排除出血；負責溶栓的二線醫生知情同意，做出溶栓決策；溶栓護士實施溶栓操作和監測；溶栓二線進行神經功能監測和影像復查。
檢驗、影像、急診、監護室和神經內科相互配合，交叉重疊完成各項工作。如抽血的同時開靜脈通道；化驗檢查，抽完即走，醫生根據經驗判斷內環境異常，知情同意前即得到快速血糖結果，其他結果在用藥前得到；醫生陪同患者做CT或核磁，做完即讀完，不需要等報告；醫生決定溶栓的同時，通知病房，在急診完成溶栓，不讓病人多走一步。這樣算下來，15分鐘時完成神經系統檢查、NIHSS評分；25分鐘完成CT掃描；45分鐘拿到CT報告和所有血液化驗報告；60分鐘即可用上溶栓藥。
我們的目標是，從急性腦梗死病人中篩選可以溶栓者，超過50%要保證在1小時內完成溶栓。通過這一流程，目前能做到60%~70%的病人在1小時內接受了溶栓。有溶栓適應證的病人，一定要想方設法為他做溶栓治療，這是醫生的責任。
