冠心病二級防慎用激素

一項大規模臨床試驗顯示，雌/孕激素替代療法不能改善絕經後冠心病婦女的預後。
　　 激素替代療法的提出
　　 婦女絕經期前的冠心病發病率極低，顯著地低於同齡男性，在絕經期後發病率才逐步增加，約至75～80歲間，漸與男性接近。有關冠心病發病率在性別上的差異，人們考慮與性激素有關，因此，提出給絕經後婦女應用激素(包括雌激素和孕激素)替代療法。
　　 雌激素可調節脂蛋白代謝並能改善血管內皮功能，因而從理論上說，它能防止或減輕婦女絕經後在心血管病方面的不良趨勢。此外，激素替代療法對更年期綜合征的症狀如潮熱、出汗、煩燥等有明顯的改善作用，並能預防更年期後骨質疏松。激素替代療法的另一成分為孕激素，它可以對抗雌激素引起的子宮癌發病增加，但同時也減弱了雌激素對脂蛋白代謝的有利影響和對內皮功能改善的作用。
　　 女性在任何時期接受雌激素治療的荟萃分析表明，該療法使冠心病整體危險降低50%。另30項絕經後婦女雌激素替代療法研究的結果顯示，激素替代療法可使冠心病發病率下降44%，血管造影證明冠狀動脈阻塞的發生率降低，但腦卒中發病率無明顯下降趨勢。由於這些觀察性研究存在選擇偏倚的影響，可能高估了激素替代療法對冠心病的保護作用。
　　 HERS結果動搖了激素替代療法的基礎
　　 首次最大的一項激素替代療法對絕經後婦女冠心病二級預防隨機雙盲對照前瞻性研究HERS(Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)，將2763例絕經後冠心病患者(平均年齡66.7歲)隨機分為激素替代組和安慰劑組，分別服用馬雌激素加醋酸甲羟孕酮或安慰劑，平均隨訪4.1年。HERS的結果於1998年公諸於世：患者的非致命性心肌梗死發病率和冠心病死亡率在激素替代組和安慰劑組之間無差異，盡管激素替代組比安慰劑組的低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)水平低11％，高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)水平高10％(P值均<0.001)。 詳細數據分析顯示，最初1年，激素替代組的冠心病危險增加50％，4～5年時冠心病的危險降低。目前，對造成這一現象的原因尚不清楚。觀察過程中，激素替代組較安慰劑組的靜脈血栓栓塞(34對12，P=0.002)和膽石症(84對62)的發病率高，但對癌症發病、骨折和總死亡率都無影響。(JAMA 1998；280∶605)
　　 各種解釋與假設紛至沓來
　　 HERS的結果引起人們的震驚，許多人提出了質疑或推測。Herrington提出兩種假設，一是雌激素加孕激素對心血管病預防可能無效；二是早期與後期用藥的效果相反。曾有幾篇報道顯示，單用雌激素與雌激素同孕激素合用，對冠心病危險的影響並無差別，都無效果，故認為雌激素對心髒無保護作用，並非孕激素的對抗作用所致。研究者對第二種假設的解釋是，女性中有一小組易感人群，她們在接受激素替代療法時易發生冠心病，這些人在接受此療法早期即發病。Heckbert等報道的結果顯示，激素替代療法早期增加心肌梗死的危險，雌激素應用期限與心肌梗死危險負相關，與HERS的研究結果一致。Ong等認為，HERS中患者的早期血栓形成傾向增加心肌梗死發病，應進一步研究凝血因子與激素替代療法間的相互作用。
　　 Sellivan等指出，年輕婦女由於經期失血，丟失鐵，可避免心肌梗死發病，即所謂“鐵假說”。激素替代療法後期，由於子宮出血，致使儲存鐵的水平明顯進行性降低，從而降低了冠心病危險。建議應用激素替代療法時監測血清鐵蛋白水平。有的研究指出，鐵與動脈粥樣硬化發生可能有關。這也是值得從另一角度探索的問題。選擇性雌激素受體調節劑試驗的初步觀察數據尚不能令人抱過高希望。雷洛昔芬能否減少冠心病事件的試驗正在進行中。
　　 絕經後婦女血脂異常，應用他汀類藥物降低冠心病危險有明顯效果。對絕經後冠心病患者進行二級預防，寧可采用脂質調節劑、β受體阻滯劑等安全可靠的方法，選擇激素替代療法應慎之又慎。