冠心病的規范診斷是合理治療的前提，醫生朋友們有必要對冠心病診治中存在的問題作進一步的探討與商榷。
觀點一 冠心病概念有不妥之處
目前的國內教科書及icd編碼，均把冠心病稱為“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”，且要求病歷中必須寫全稱。對此提法本人有異議。冠心病應該是“冠狀動脈性心髒病”(coronaryheartdisease，簡稱chd)。盡管冠心病中絕大多數(95%以上)由粥樣硬化引起，但還有炎症、痙攣、栓塞及先天畸形所致。
另一方面，以前國內許多學者將冠狀動脈造影顯示狹窄超過50%診為冠心病，可能也不妥當。文獻報道，2/3急性心肌梗死患者的相關冠脈狹窄不足50%;其次有些冠造小於50%病變行冠脈內超聲檢查，其狹窄可能會超過50%，而且為有意義的病變，因此，僅用冠造形態學診斷容易引入誤區。綜合文獻及經驗，以下建議供參考：(1)冠心病的概念：冠狀動脈結構或功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣或閉塞，造成心肌缺血或梗死的一組臨床綜合征，稱為冠狀動脈性心髒病，簡稱冠心病。
(2)對於臨床上無心肌缺血或梗死的主客觀證據，冠脈狹窄小於50%的患者，應該診斷為冠狀動脈病(coronaryarterydisease，cad)。一旦出現心肌缺血或梗死的證據(心絞痛、心肌梗死)，cad便轉變成為chd。然而，所有的chd應該同時就是cad。
觀點二 “假冠心病”有泛濫之勢
現在許多醫院尤其是基層醫院，在冠心病診斷方面奉行“寧可錯判一千，決不放過一個”的原則，當看到心電圖有t波低平或倒置，或者st段輕度下移，均診斷為“心肌缺血”，戴上冠心病的帽子。也有人將大年齡者出現的室早、房早等心律失常，診斷為冠心病，年輕者診斷為心肌炎;還有人不詳細詢問病史及鑒別症狀，只要有胸悶、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。因此，每年有成千上萬的人被誤診為“冠心病”!然而另一方面，有些表現不典型的冠心病又往往被漏診。
冠心病的規范診斷是合理治療的前提，建議診斷中注意以下幾點：
1.缺血性胸痛，胸骨後，手掌大小，陣發性(1～15分鐘/次)，鈍悶痛，勞動可誘發，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解，有時伴隨咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。
2.心電圖動態改變，尤其心絞痛發作時st段水平或下斜型降低≥0.1mv，但陽性率不高，大約只有30%～40%在心絞痛發作時才有心電圖相應的缺血性改變。心絞痛緩解後心電圖可以恢復正常。有時也可出現無痛性心肌缺血改變。所以，這一主觀症狀與心電圖缺血性st段下降並非總是同時出現。對於那些長期心電圖無動態改變的st-t改變，大多數不是由冠脈血管性缺血引起，而是可能由於高血壓、心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所致。
3.若靜息心電圖無缺血證據，可動態監測(12導聯holter)無痛性或有痛性缺血，也可用激發試驗誘發，包括平板或踏車運動試驗，多巴酚丁胺或潘生丁激發試驗，核素心肌掃描等等。這些運動試驗的診斷准確性約80%左右，存在10%～20%的假陽性或假陰性率。但切記不穩定心絞痛不宜做運動試驗，此時冠造更安全些。
4.最直觀的診斷屬冠脈造影，約99%的准確性，可使≥200μm直徑的冠脈顯影。但對於痙攣性或微血管性缺血(x綜合征)不能獲取直接證據。
5.在形態與功能上綜合判定冠脈狹窄情況的檢查，近年來冠脈內超聲的應用漸多，可以准確判定不規則狹窄或功能性狹窄情況以及粥樣硬化斑塊的穩定性和危險性，也可有助於pci治療選擇及其療效監測。
診斷冠心病和破案一樣，具有典型的缺血性症狀或上述客觀檢查證據，確診不難。然而，對於某些不典型或證據不足者，寧可“診斷從寬，治療從嚴”，暫不要戴上冠心病的帽子，先按冠心病治療，同時進一步設法尋找冠心病證據，指導選擇規范的治療方案。
觀點三 盡快普及合理的冠心病防治手段
目前，臨床治療已經進入循證醫學時代。每隔幾年國內外學術權威機構，根據大量的大規模、多中心、隨機對照臨床試驗結果，並進行科學整理分析，制定出一系列冠心病防治指南。
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