1.主動脈夾層 主動脈夾層常產生類似MI 的胸痛。其胸痛的部位常較高，近胸的出口處；呈撕裂狀；起病常較AMI 更為突然；疼痛迅速達高峰且范圍廣泛，常反射到背、腰、腹和小腿；疼痛多持續不緩解，雖可有休克症狀，但病程中常伴有高血壓。主動脈夾層可產生壓迫症狀，致使雙側上肢的血壓不一致，單或雙側脈搏、頸動脈搏動減弱等。X 線和超聲心動圖檢查可發現主動脈明顯增寬，無AMI 心電圖及血清酶學的特征性改變。為肯定主動脈夾層，常需做超聲波檢查主動脈造影和（或）磁共振檢查。如主動脈夾層侵及冠狀動脈時可出現MI，但很少見。大約5%～10%的主動脈夾層患者沒有胸痛。
2.不穩定型心絞痛 其疼痛部位和性質雖與AMI 相似，但心絞痛發作時間一般不超過半小時；多不伴有惡心、嘔吐、休克等；無血清酶學的特征性變化（心肌肌鈣蛋白T 可以增高）；發作時雖有ST 段和T 波改變，但為一過性，心絞痛發作時ST 段明顯下降，或伴有T 波倒置，應注意與非ST 段抬高型MI 鑒別。變異性心絞痛發作時，ST 段明顯抬高，T 波直立，並可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常，對應導聯ST 段明顯下降，類似AMI 早期圖形，但發作緩解後，ST 段很快回到等電位線上。心絞痛發作時一般不出現病理性Q 波。動態觀察血清酶學及心肌肌鈣蛋白T 的變化是鑒別診斷的要點之一。
3.肺動脈栓塞 肺動脈栓塞起病突然，有胸痛、氣急、發绀、咯血或休克等表現，如無咯血症狀有時極似AMI。但前者的發熱與白細胞增高多在24h 內出現；心髒體征方面可發現肺動脈瓣區第2 心音亢進；肺動脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫，其心電圖呈急性電軸右偏，右室擴大及SⅠQⅢTⅢ，Ⅰ導聯新出現S 波，異常Q 波在Ⅲ導聯甚或aVF 導聯伴有T 波倒置，但Ⅱ導聯不出現Q 波，有明顯順鐘向轉位；血清乳酸脫氫酶總值可增加，但其同工酶（LDH1）和磷酸肌酸激酶同工酶（cPK-MB）不升高。放射性核素肺灌注掃描有助於確診。
4.急性心包炎 本病常急性起病，伴有較劇烈而持久的心前區疼痛和ST 段抬高。但心包炎病人在胸痛發生前或同時常有發熱、白細胞增高，胸痛於咳嗽、深呼吸時加重，在坐位並前傾時減輕，AMI 時疼痛與呼吸和體位無關；前者在發病當天甚至數小時內即可聽到心包摩擦音，AMI 引起的心包摩擦音多出現於發病後2～5 天，有時持續時間很短；急性心包炎引起的心電圖改變為普遍導聯ST段呈弓背向下抬高，它不引起Q 波，伴有心包積液時出現低電壓；急性心包炎無血清酶學的特征性變化；超聲心動圖可觀察心包積液的情況，AMI 並有心包炎很少有積液，常見其梗死區室壁運動異常。
5.急腹症 急性膽囊炎與膽石症、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴惡心、嘔吐或休克，易與疼痛部位不典型的AMI 相混淆而引起誤診。可根據病史、腹部體征（急腹症常有上腹明顯壓痛或反跳痛）、心電圖和（或）血清酶學檢查加以鑒別。需注意的是，冠心病患者常並有膽石症，當發作膽絞痛時，易誘發心絞痛和心肌缺血的心電圖改變。
6.食管破裂 食管穿孔或破裂可引起嚴重的胸痛，常很快致死。緊急手術治療可將病死率降低到30%。食管破裂的75%是由器械操作引起，此外也可因異物或存留導管、鈍器傷或穿刺傷、胃潰瘍或食管癌產生壓迫性壞死所致。飽餐後干嘔或嘔吐也可引起食管自動破裂。病人的疼痛多位於劍突下且反射到肩胛間區，常伴有呼吸困難、大汗和發绀。接著出現蒼白、心動過速和休克以及縱隔氣體的體征（在胸壁、頸部和鎖骨上窩觸及捻發音）。心前區聽診可發現縱隔聽診摩擦音，即所謂Hamman 征。食管破裂的診斷基於嘔吐或食管機械操作後的症狀和體征。站立位胸部X線檢查可發現縱隔氣體和胸腔積液。吞鋇X 線檢查可肯定破裂的位置。有時破裂處可被封閉而不能由X 線發現，此時做胸腔穿刺抽出酸性液體可說明有食管破裂。
