一線抗高血壓藥物有六類,即血管緊張素轉換酶抑制劑(A: angiotensin converting enzyme inhibitors, ACE I) 、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或拮抗劑(A: angiotensin Ⅱ receptor blockers or antagonists, ARB) 、β受體阻滯劑(B: beta-blockers) 、鈣拮抗劑(C: calcium antagonists) 、利尿劑(D: diauretics) 、α1 受體阻滯劑。吲哚帕胺(鈉催離)是一種兼有鈣拮抗作用的利尿劑。
α1 受體阻滯劑由於對高血壓患者(尤其合並心衰、冠心病)的死亡率無顯著降低,甚至還有升高趨勢,因此該類藥物臨床應用日趨減少,已逐漸淡出一線抗高血壓藥物范疇。目前臨床上使用最多的一線抗高血壓藥物主要是前五類, 可簡單用AB/CD來表示。降壓藥物的選藥原則應考慮四個方面,即降壓效果、臨床情況、生活質量和藥物費用。降壓藥物的選藥方法目前基本上都是采用個體化選藥方法。
根據高血壓患者的不同情況,這六類藥物都可作為首選藥物。但是,在高血壓患者中,只有30%的病人僅用一種藥物可使血壓控制到目標水平,而70%的病人需要聯合應用兩種或更多藥物才能使血壓獲得理想控制。為了更有效地控制血壓,同時又不至於產生明顯的不良反應,小劑量聯合用藥已成為現代高血壓治療的原則之一。藥物的聯合除了有其一般的原則外,要真正得到最佳聯合,還必須考慮病人的多種個體因素。個體化、小劑量、達標優化聯合、降低總風險是當前的降壓治療原則。
1 降壓藥聯合的原則
1. 1 增強療效- 減少不良反應原則
這是降壓藥聯合應用的核心原則。合理聯合使用不同類藥物,不僅能使各類藥物的降壓作用相加或增強,還可減少不良反應。ACE I與噻嗪類利尿劑合用,前者可減輕後者引起的低鉀血症和對抗後者引起的交感激活,後者帶來的血容量相對減少可增強前者的降壓作用。ACEI與鈣拮抗劑合用可通過不同的機制降低外周血管阻力而增強降壓作用,而且可明顯減少單用鈣拮抗劑引起的水腫不良反應,適用於中、重度高血壓。
ACEI、ARB和β受體阻滯劑抑制腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統的活性,而鈣拮抗劑和利尿劑激發這個系統的活性,因此前三類藥與後兩類藥聯合應用就比較合理。β阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用其降壓作用相加,而且前者還可減輕後者引起反射性心率增快的不良反應,並能提高治療冠心病的療效。β阻滯劑可拮抗利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用。β阻滯劑與α1 阻滯劑聯用也能增強療效,前者尚能抵消後者引起的心動過速不良反應。
一般認為利尿劑可與各類降壓藥聯用,不僅能增強降壓作用,而且能減輕其他某些降壓藥(如β阻滯劑、α1 阻滯劑)引起的水鈉潴留,ACE I和ARB的輕度潴鉀作用可對消利尿劑使血鉀減少的不良反應,利尿劑可算得上聯合降壓中的最佳“配角”。如果三種以上降壓藥聯合應用,其中一種應是利尿劑,否則很難達到理想的降壓效果。但由於β阻滯劑和利尿劑對血脂和血糖代謝均有一定的不良影響,還可引起性功能障礙,所以不宜長期聯合應用。
1. 2 小劑量聯合原則
關於降壓藥的劑量,除β阻滯劑、α1 阻滯劑外,其他降壓藥一般不會用三個以上的劑型劑量(如福辛普利1片為10mg,此即一個劑型劑量) ,這是因為所有降壓藥都有一定的不良反應,若通過不斷增加一種藥物的劑量來增加療效,其代價可能是增加該藥物的不良反應。目前公認,降壓藥聯合用藥應采取小劑量聯合,多數降壓藥用一個劑型劑量,少數必要情況下可用二或三個劑型劑量,雙氫克尿噻只用半個或一個劑型劑量。此外,目前國外進口的降壓藥的有效性和安全性較好,但價格還比較高,我國不少病人尚難以承受長期應用這些藥物的費用。因此,在實際臨床工作中有時要求我們考慮這一因素而不能把進口藥的劑量用大。
1. 3 量加倍- 藥加種序貫原則
當一種首選藥的一個劑型劑量未能使血壓下降到目標水平時,可將劑量加大1倍,或者加用第二種藥;如血壓仍未下降到目標水平,可將第二種藥劑量加大1倍,或加用第三種藥;如血壓仍未下降到目標水平,可將第三種藥劑量加大1倍,或加用第四種藥;如血壓仍然未下降到目標水平,應分析原因(是否為繼發性高血壓,是否為已合並嚴重靶器官損害如腎功能不全,是否為所用藥物尚未能針對其高血壓的發病機制,或者是頑固性高血壓) ,采取相應的治療方法或調整降壓藥種類。降壓藥的啟用應該根據血壓水平即高血壓級別從1～3種藥開始,然後再根據療效進行藥物種類和劑量的“微調”。一個具體的高血壓患者究竟需幾種降壓藥才能達到血壓控制的目標水平,這多取決於高血壓的程度。綜合國際上許多大型臨床試驗發現: 所需降壓藥個數=高血壓級別數±1。如1、2、3 級高血壓常需降壓藥0 ～2、1 ～3、2 ～4 種。高血壓急症還需靜脈使用降壓藥。
1. 4 其他因素同控原則
高血壓患者常常合並冠心病等其他危險因素,如吸煙、血脂異常、糖尿病和肥胖等等,是否兼顧治療這些危險因素也嚴重影響高血壓病預後,因此必須同時控制。此外,高血壓患者50%以上合並其他各種內科疾病,或者高血壓本身已經導致靶器官損害,在選擇降壓藥時必須考慮這些因素。綜合干預，降低心血管病的總體危險。
