王長希 尚文俊 陳立中 費繼光 邱江 鄭克立 2005-12-13 13:03:30 中華實用醫藥雜志 2004年3月第4卷第6期
【摘要】 目的 探討腎移植術後早期急性心力衰竭（ahf）的發生原因及防治方案。方法 本組腎移植術患者1707例，術後3月內共出現ahf121例，給予脫水，降血壓，強心，吸氧等措施，分析腎移植術後ahf的危險因素。結果 術後3月內ahf發生率與存活率分別為4.75%（81/1707）、96.3%（78/81）。患者年齡>60歲、高血壓病史、心血管病病史、感染、冷缺血時間、術後24h尿量與ahf發生相關（p<0.05）。結論 腎移植術後對ahf高危患者應加強監護，發生急性心力哀竭後應根據具體情況采取個體化的護理及搶救措施。關鍵詞 腎移植 急性心力衰竭
the cause and method of early acute heart failure after kidney transplantation wang changxi，shang wenjun，chen lizhong，et al. first affiliated hospital of sun yatsen university，guangzhou510080. 【abstract】 objective to explore the cause and method of acute heart failure（ahf）afer kidney transplantaˉtion.methods in1490patients after kidney transplantation，81experienced early ahf，all of them received dehydraˉtion，cardiac，oxygen，decrease blood pressure，etc.to analysis dangerous factors of ahf postoperatively.results respectively，the occurrence rate and survival rate were4.75%（81/1707）and96.3%（78/81）within3months postˉoperatively.older than60，hypertension，heart disease，infection，cold ischemia time，urine volume within24hours postoperatively were related to ahf.（p<0.05）.conclusion the patients with higher dangerous factors of ahf afˉter kidney transplantation should be nursed carefully.individual treatment should be performed according to different ahf patient. key words kidney transplantation acute heart failure 同種腎移植術是目前終末期腎病較理想的腎髒替代療法，但術後各種並發症仍時有發生。急性心力衰竭是腎移植術後嚴重並發症之一，處理不當可能會危及患者生命。現將我院腎移植受者術後早期急性心力衰竭危險因素及對策進行總結分析，以探討更優的防治方案。 1 材料與方法 1.1 一般資料 1991年1月～2002年12月我院首次腎移植受者1707例，其中男1211例，女性496例。患者年齡14～78歲，原發病為慢性腎小球腎炎1454例，糖尿病腎病112例，其他141例。供、受者血型相同，組織相容性抗原3～6點錯配，群體反應抗體試驗0～94%，淋巴毒性試驗陰性。本組均為屍體供腎，供體年齡19～42歲，中位年齡26歲;供腎熱缺血時間4～10min，平均6.3min，冷缺血時間4.5～24.7h;平均10.2h。 1.2 免疫抑制方案 術中靜脈滴注甲基強地松龍500mg和抗胸腺淋巴細胞球蛋白75mg或賽尼哌50mg，術後免疫藥物治療1997年以前采用csa（環孢酶素a）、硫唑嘌呤（aza）、pred（潑尼松）三聯方案，1997年以後采用csa、mmf（骁悉）、pred三聯方案或fk506（他克莫司）、mmf、pred三聯方案，常規監測csa與fk506血藥谷值濃度，結合腎功能指標調整用藥量。出現急性排斥時，一般用甲基強地松龍0.5g/d靜脈注射，連用3～5日沖擊治療，無效時給予抗胸腺淋巴細胞球蛋白75mg/d靜脈滴注，連續7～14日為一療 程，或單克隆抗體okt 3 2.5～5mg/d靜脈滴注，連續7～14天為一個療程。 1.3 症狀與治療 患者有不同程度的發绀、呼吸困難、端坐呼吸、心率加快、水腫、煩躁、雙肺干濕羅音，伴或不伴粉紅色泡沫樣痰。所有患者均積極糾正水鈉潴留，首先是患者半坐臥位並加50%酒精吸氧，停止輸液並脫水，用呋塞米40～100mg靜脈推注，如無效則采用超濾脫水;同時硝酸甘油10～15mg/100ml或25mg/500ml靜滴降低血壓;采用西地蘭0.2～0.4g強心，當患者煩躁時，可給予嗎啡2～3mg皮下注射鎮靜。 1.4 統計學處理 記錄急性心力衰竭的發生率與存活率;按心衰發生與否對患者性別、年齡、體重、透析方式、術前高血脂病史、高血壓病史、心血管病史、冷缺血時間、術後24h尿量、免疫方案、急性排斥反應、感染分組，組間比較計量資料采用t檢驗，計數資料采用x 2檢驗。采用spss10.0處理數據，根據情況不同采用單側或雙側檢驗，檢驗水准α=0.05。 2結果 2.1 術後3月內急性心力衰竭發生率與存活率分別為4.75%（81/1707）、96.3%（78/81）。3例死亡患者中，患者一，77歲，術前有ⅲ度房室阻滯，術後尿少，第7天並發急性心衰。患者二，62歲，於術後2月余出現cmv肺炎，後誘發急性心衰;患者三，79歲，有心肌梗死病史，術後半月並發急性心衰。 2.2 經統計分析，患者年齡>60歲（p=0.003<0.05）、高血壓病史（p=0.0002<0.05）、心血管病史（p=0.004<0.05）、感染（p=0.039<0.05）、冷缺血時間（p=0.012<0.05）、術後24h尿量（p=0.043<0.05）組間差異有顯著性，為腎移植術後早期急性心衰的危險因子;患者性別、體重、透析方式、高血脂病史、免疫方案等因素組間差異無顯著性（p>0.05）。 3 討論 由於尿毒症患者常伴有水鈉潴留、貧血、全身情況差、心肺功能減退，加上免疫抑制劑的毒副作用，心血管疾病在腎移植術後的發病率遠高於正常人 ［1］ ，是主要的死亡原因之一 ［2～4］ 。急性心力衰竭是心血管疾病較常見的危急表現，處理不當可能危及患者生命。因此，探討急性心衰的危險因素，在腎移植後針對高危病人加以個體化的護理，有著重要的意義。本組患者急性心衰的發生率與死亡率分別為4.75%（81/1707）、3.7%（3/81），低於相關報道 ［5］ 。 我們發現一些因素可能是腎移植術後急性心力衰竭的危險因子。高齡病人及伴有心血管或高血壓病史的病人是急性心力衰竭的高危人群，由於原發性心肌損害或心髒長期負荷過重，機體的代償能力已接近衰竭。如果血容量突然增加或感染時，心髒常不堪重負，誘發心衰。冷缺血時間、24h尿量與心衰有關，提示良好的供腎會減少心衰的發生。我們近年來對高危病人盡量使用高質量供腎，心衰發生率與死亡率的下降可能與此有關。 腎移植病人早期發生急性心衰最重要的誘因是體液過多，出入量平衡是預防心衰的關鍵。我們認為，對於高危病人，在保證腎充分灌注的基礎上，使其機體保持輕微脫水狀態，有助於減少急性心衰的發生。移植術後早期常發生排斥反應、急性腎小管衰竭（atn），使患者尿量不穩定。對尿量變化原因的判斷失誤是造成心衰的重要原因。移植術後尿少時有兩個原因，其一為輸液量不足，可加大補液量，一般可糾正腎功能不良;但尿少也可能由少尿性急性腎小管衰竭（atn）引起，此時補液過多就會造成心衰。腎移植病人術後尿量較多時，為維持足夠灌注壓以保證移植腎功能，必須補充足夠的液體。但一味追求補足液體常造成循環系統的壓力，如患者心功能不良就可能誘發心衰。因此，術後輸入液體不宜過多過快，特別當術後早期尿量異常時更應控制補液。關於補液量目前有兩種觀點，即“量出為入”和前一日尿量再加500ml。我們在實際應用中，由中心靜脈壓與體重改變判斷病人體內液體狀況，實施個體化方案，取得了良好效果。 移植術後發生急性心衰的另一個重要誘因是感染。由於身體機能不良、手術打擊及免疫抑制劑的應用，腎移植病人免疫功能降低，極易並發各種感染。嚴重感染不但可能誘發心肌炎、心內膜炎，而且發熱還會增加各器官代謝，加重心髒負荷。特別是呼吸道感染，常是急性心衰的直接誘因。因此，術後應嚴格執行保護性隔離措施，保持室內空氣流通，定期作空氣培養。按時協助病人更換體位，囑其咳出痰液，對痰液粘稠者可給予超聲霧化吸入。高危病人術後可以應用適量抗菌素，發現發熱等感染症狀後應及時對症處理並采取抗感染治療。對高危患者的觀察與護理極為重要，我們在病房配備有經驗的專業護士，移植術後持續72h中心靜脈壓、心電、脈搏、呼吸、氧飽和度監測。每30min檢測生命體征一次。以後定期測量中心靜脈壓與生命體征。一旦發現異常，給予及時處理。急性心力衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。可立即高流量給氧，一方面可以使氣體交換加強，另一方面可以對抗組織液向肺泡內滲透，加用50%酒精隨氧氣吸入可減少肺泡內的泡沫。減少患者體液是最基本的治療方法，一般呋塞米快速靜注可達到效果。患者腎功能不良時呋塞米可能無效，應及時采用超濾透析，盡快減少血容量以降低心髒負荷。降壓是重要的治療措施之一，首選硝酸甘油，效果不佳時可使用壓寧定或硝普鈉。當患者煩躁時，嗎啡皮下注射有助於鎮靜，降低耗氧量。 綜上所述，對高危患者加強護理、科學管理輸液量、預防感染、及時搶救是防治腎移植術後急性心力衰竭的有效措施。另外，對患者飲食及心理的護理也會有所幫助。 參考文獻 1
