慢性心力衰竭亦稱慢性充血性心力衰竭,是臨床常見綜合征。其病因以心髒瓣膜疾病居首，其次為高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心髒病。根據臨床症狀可分為左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常見。左心衰以呼吸困難、咳嗽、咯痰為主要症狀，常伴有疲乏無力、失眠、血壓降低等症狀。右心衰主要表現為體循環瘀血、水腫。全心衰有左、右心衰臨床表現同時存在。慢性心力衰竭治療原則為：原發病的防治；穩定心力衰竭的適應或代償機制；緩解心室功能異常。常見護理問題有：（1）氣體交換受損；（2）心輸出量減少；（3）體液過多；（活動無耐力）；（5）預感悲哀；（6）知識缺乏。
氣體交換受損
[相關因素]
肺循環瘀血。
肺部感染。
不能有效排痰與咳嗽。
[主要表現]
勞力性呼吸困難、端坐呼吸、紫绀。
咳嗽、咯痰、咯血。
呼吸頻率、深度異常。
[護理目標]
- 病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。
- 能做有效咳嗽與咳痰。
[護理措施]
- 協助病人取有利於呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。
- 為病人提供安靜、舒適的環境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。
- 根據病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入，一般缺氧1-2l/min，中度缺氧3-4l/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6l /min。肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。
- 協助病人翻身、拍背，利於痰液排出，保持呼吸道通暢。
- 教會病人正確咳嗽與排痰方法：
- 盡量坐直，緩慢地深呼吸。
- 屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續2次短而有力地咳嗽。
- 6．病情允許時，鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。
- 7．向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。
- [重點評價]
- 呼吸頻率、深度改變，有無呼吸困難、紫绀。
- 痰量、色改變，病人能否做有效咳嗽排痰。
- 血氣分析、血氧飽和度改變。
- 心輸出量減少
- [相關因素]
- 心髒前負荷增加。
- 心髒後負荷增加。
- 原發性心肌損害。
[主要表現]
- 尿少、皮膚蒼白、心動過速、血壓降低、疲乏無力等。
- 呼吸困難。
[護理目標]
- 病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。
[護理措施]
- 嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。
- 觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。
- 按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，並限制水、鈉攝人。
- 准確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。
- 觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。
[重點評價]
- 心率、血壓、脈搏。
- 皮膚的溫度、顏色。
- 出入水量、尿量改變。
- 體液過多
[相關因素]
- 靜脈系統瘀血致毛細血管壓增高。
- 腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性和血管加壓素水平均有升高，使水、鈉潴留。
[主要表現]
- 病人身體下垂部位水腫，甚至全身水腫，皮膚繃緊而光亮。
- 尿量減少，體重增加。
- 精神差，乏力，焦慮不安。
[護理目標]
[護理措施]
- 予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d。
- 每周稱體重2次。
- 保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干淨平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。
- 協助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。
- 應用強心甙和利尿劑期間，監測水、電解質平衡情況，及時補鉀。
[重點評價]
- 病人水、電解質平衡狀況。
- 水腫是否減退。
- 體重、尿量改變。
- 活動無耐力
[相關因素]
- 心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力。
- 病情嚴重，反復出現胸悶、氣促、呼吸困難等不適。
- 胃腸道瘀血引起食欲不振、進食減少。
[主要表現]
- 生活不能自理。
- 活動持續時間短。
- 主訴疲乏、無力。
[護理目標]
- 病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。
- 掌握提高活動耐力的方法，並樂意執行活動計劃。
[護理措施]
- 鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節其心理狀況，促進活動的動機和興趣。
- 根據心功能決定活動量：
- 心功能ⅰ級：避免重體力活動，一般體力活動不受限制。
- 心功能ⅱ級：避免較重體力活動，一般體力活動適當限制。
- 心功能ⅲ級：嚴格限制體力活動。
- 心功能ⅳ級：絕對臥床，生活護理由護士完成。
- 逐漸增加活動量，活動時注意監測病人心率、呼吸、面色、發現異常立即停止活動，報告醫生。
- 讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心髒負荷突然增加的因素。
- 指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協助肢體被動運動。
[重點評價]
- 病人活動量、活動耐力及持續時間。
- 自理能力是否恢復或增強。
五、預感悲哀
[相關因素]
- 疾病的影響。
- 對治療及預後缺乏信心。
- 對死亡的恐懼。
[主要表現]
- 精神委糜、消沉、失望。
- 容易激動。
- 治療護理欠合作。
[護理目標]
- 病人對治療有信心，情緒穩定。
- 具有良好心態，主動配合治療。
[護理措施]
- 病人出現呼吸困難、胸悶等不適時，守候病人身旁，給病人以安全感。
- 耐心解答病人提出的問題，給予健康指導。
- 與病人/家屬建立融洽關系，避免精神應激，護理操作細致、耐心。
- 盡量減少外界壓力刺激，創造輕松和諧的氣氛。
- 提供有關治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹立信心。
- 必要時尋找合適的支持系統，如單位領導和家屬對病人進行安慰和關心。
[重點評價]
- 病人對治療是否有信心。
- 病人心理狀況。
- 知識缺乏
[相關因素]
- 缺乏知識來源。
- 認知能力有限。
- 對疾病與治療缺少了解。
[主要表現]
- 對目前健康狀況有不正確認識和感受，如不安、猜疑、焦慮等。
- 病人不能正確配合治療與護理。
[護理目標]
- 病人及其家屬能講述慢性心力衰竭的病因、誘因、預防、隨訪及自我護理。
- 能正確執行合理飲食與康復計劃。
[護理措施]
- 選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：
- 慢性心力衰竭的原因、治療、病程。
- 慢性心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當等。
- 慢性心力衰竭常見症狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現上述症狀應就醫。
- 飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。
- 活動指導：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現心慌、氣促為度。
- 預防感冒，注意保暖，避免情緒激動。
- 宣教常用藥物名稱、劑量、用法、作用、副作用。
[重點評價]
- 病人對慢性心力衰竭治療、誘因、病因、隨診、自我護理了解程度。
- 能否合理安排飲食與活動。
- 能否說出常用藥物有關知識。
