心衰治療的新選擇

    除了傳統的利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(acei)、血管擴張劑和洋地黃制劑以外，心衰治療又有了新的選擇。

    一、血管緊張素ii受體拮抗劑

    對應用acei出現副作用或咳嗽的病人，血管緊張素ii受體拮抗劑(aiias)為我們提供了一個新的選擇。氯沙坦losartan)老年人評價試驗(elite)比較了氯沙坦和卡托普利(captopril)在老年心衰病人中的應用。結果顯示，氯沙坦比卡托普利更優，主要表現為降低猝死率和住院率。但該研究樣本量較小，目前正進行著更大規模的 elite ii試驗，其結果將更受關注。

    二、醛固酮拮抗劑

    醛固酮是腎素-血管緊張素系統的一個組成部分，其作用常被忽視。然而，醛固酮的作用可能非常重要，因為acei治療2～3個月後就會出現醛固酮水平的“逃逸”。醛固酮除了引起水、鈉潴留以外，還具有刺激成纖維細胞產生膠原和促進間質纖維化的作用。現已證實心肌中存在醛固酮受體。醛固酮受體拮抗劑(如螺內酯)與acei合用的隨機試驗(rales)正在進行之中，初期結果提示，這一聯合用藥安全、有效。

    三、β受體阻滯劑

    交感神經系統的激活對心肌有害，應該阻斷此過程。但以前的概念是，心衰時的每搏輸出量和心輸出量很大程度依靠來自交感神經的“支撐”。實際上，嚴重急性心衰病人的確如此，尤其在快速應用大劑量β受體阻滯劑後。然而，瑞典gothenburg的研究小組報告了β受體阻滯劑可持續改善特發性擴張型心肌病心衰患者的狀況。近來的大規模臨床試驗證實了這一療效，如：用美托洛爾、非選擇性的卡維地洛以及有高度選擇性的比索洛爾。最近的中期分析結果表明，β受體阻滯劑在射血分數、死亡風險和住院率方面具有正面效應。但是，β受體阻滯劑的應用務必謹慎，須從非常小的劑量開始。在β體阻滯劑治療開始的幾周內，射血分數有所降低，如果病人可以耐受這一初期的輕微改變，那麼在治療的3個月以後，射血分數會非常顯著地上升。sanderson等的研究也已證實3個月治療對射血分數的有益效應，同時發現卡維地洛和美托洛爾臨床效果幾無差別，盡管前者更能降低動脈壓和增加舒張期充盈分數。目前，β受體阻滯劑已被作為ii、iii級心衰的標准治療用藥。

    四、一般治療

    研究證實，定期隨訪能降低住院率，並提高病人的一般健康水平。仔細調整利尿劑的用量、安排其它治療手段以及解釋清楚所用藥物會使病人的生活質量發生很大變化。在個體允許范圍內，應該鼓勵體力活動。雖然幾項研究都支持體力活動的益處，但常見的情況卻是要求家屬去限制病人的活動。