一、診斷
①、常於體力活動或情緒激動時突然發病。
②、發作時常有反復嘔吐、頭痛和血壓升高首都醫科大學附屬北京康復醫院神經內科路芳
③、病情進展迅速，常出現意識障礙、偏癱和其他神經系統局灶症狀。
④、多有高血壓病史。
⑤、頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據。
二、鑒別診斷
①、無條件做CT檢查時應與腦梗死鑒別。
②、對發病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應注意與引起昏迷的全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳)及代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鑒別，病史及相關實驗室檢查可提供診斷線索，頭顱CT無出血性改變；
③、外傷性顱內血腫多有外傷史，頭顱CT可發現血腫；
④、出血位於殼核、蒼白球、丘腦、內囊、腦室周圍深部白質、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血；老年人腦葉出血若無高血壓及其他原因，多為澱粉樣腦血管病變所致；血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應的病史或治療史；腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等引起者，頭顱CT、MRI、MRA及DSA檢查常有相應發現，瘤卒中常表現在慢性病程中出現急性加重。
三：治療采取積極合理的治療，以挽救患者生命，減少神經功能殘廢程度和降低復發率。
1．內科治療
(1)、應保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧，使動脈血氧飽和度維持在90％以上。加強護理，保持肢體的功能位。有意識障礙、消化道出血宜禁食24—48小時，然後酌情安放胃管。
(2)、水電解質平衡和營養：病後每日入液量可按尿量十500m1計算，如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當增加入液量。維持中心靜脈壓5~12mmHg或肺楔壓在10~14mmHg水平。注意防止低鈉血症，以免加重腦水腫。每日補鈉50—70mmol/L，補鉀40~50mmol／L,糖類13.5—18g。
(3)、控制腦水腫，降低顱內壓：腦出血後腦水腫約在48h達到高峰，維持3—5d後逐漸消退，可持續2—3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，並致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節；有必要及有條件時可行ICP監測。
可選用：
①、甘露醇：可使血漿滲透壓在短時間內明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當甘露醇從腎髒排出時可帶走大量水分，約8g甘露醇可帶出100ml水分；用藥20—30分鐘後ICP開始下降，可維持4—6小時；通常用20％甘露醇125—250m1，每6—8h一次，療程7—10d；如有腦疝形成征象可快速加壓經靜脈或頸動脈推注，但症狀緩解是暫時的，只能為術前准備提供時間；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用；
②、利尿劑：速尿較常用，常與甘露醇合用可增強脫水效果，每次40mg，每日2—4次，靜脈注射；
③、甘油：宜在症狀較輕或重症的病情好轉期使用，10％復方甘油溶液500m1，每日1次，靜脈滴注，3—6小時滴完；脫水、降顱壓作用較甘露醇和緩，用量過大或輸液過快時易發生溶血；
④、10％血清白蛋白：50—100m1，每日1次，靜脈滴注，對低蛋白血症病人更適用，可提高膠體滲透壓，作用較持久；
⑤、地塞米松：可降低毛細血管通透性，維持血腦屏障功能，用藥後12—36小時才顯示抗腦水腫作用；因易並發感染或促進上消化道應激性潰瘍，影響血壓和血糖的控制，故不主張常規使用；對病情危重者可早期短時間應用，10—20mg／d，靜脈滴注。
(4)、控制高血壓：腦出血後血壓升高是對ICP增高情況下為保持相對穩定的腦血流量(CBF)的腦血管自動調節反應，當ICP下降時血壓也會隨之下降，因此通常可不使用降壓藥，特別是注射利血平等強降壓藥；應根據患者年齡、病前有無高血壓、病後血壓情況等確定最適血壓水平。收縮壓180—230mmHg或舒張壓105—140mmHg宜口服卡托普利、倍他樂克等降壓藥；收縮壓180mmHg以內或舒張壓105mmHg以內可觀察而不用降壓藥。急性期後ICP增高不明顯而血壓持續升高者，應進行系統抗高血壓治療，把血壓控制在較理想水平。急性期血壓驟然下降提示病情危駕，應及時給予多巴胺、阿拉明等。
(5)、並發症的防治：
①、感染：發病早期病情較輕的患者如無感染證據，通常可不使用抗生素；合並意識障礙的老年患者易並發肺部感染，或因尿潞留或導尿等易合並尿路感染，可給予預防性抗生素治療，可根據經驗或痰培養、尿培養及藥物敏感試驗結果選用抗生素；同時保持氣道通暢，加強口腔和氣道護理；痰多不易咳出者可及時行氣管切開術，尿潴留時留置尿管應定時進行膀骯沖洗。
②、應激性潰瘍：可致消化道出血。預防可用H2受體阻滯劑，如甲氰咪呱0.2~0.4g／d，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，每日1—2次；洛賽克每日20—40mg口服或靜脈注射；奧美拉唑200mg口服，每日3次；並可用氫氧化鋁凝膠40—60m1口服，每日4次；一旦出血應按上消化道出血的常規進行治療，可應用止血藥，如去甲腎上腺素4~8mg加冷鹽水80~100m1口服，4~6次／d；雲南白藥0.5g口服，每日4次；若內科保守治療無效可在內鏡直視下止血；應防止嘔血時引起窒息，同時應補液或輸血以維持血容量；
③、抗利尿激素分泌異常綜合征：又稱稀釋性低鈉血症，可發生於約10％ICH病人，因經尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，應限制水攝人量在800~1000ml/d，補鈉9—12g／d；低鈉血症宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解症；
④、痫性發作：以全面性發作為主，頻繁發作者可靜脈緩慢推注安定10~20mg，或苯妥英鈉15~20mg／kg控制發作，不需長期治療；
⑤、中樞性高熱：宜先行物理降溫，效果不佳者可用多巴胺能受體激動劑如溴隱亭3．75mg／d，逐漸加量至7.5~15.0mg／d，分次服用；也可用硝苯呋海因0.8—2.5mg／kg，肌肉或靜脈給藥，6~12小時1次，緩解後用100mg，2次／d；
⑥、下肢深靜脈血栓形成：表現肢體進行性浮腫及發硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可以預防，一旦發生，應進行肢體靜脈血流圖檢查，並給予普通肝素100mg靜脈滴注，每日一次，或低分子肝素4000IU皮下注射，每日2次。
2．外科治療腦出血的外科治療對挽救重症患者的生命及促進神經功能恢復有益。應根據出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態、全身狀況決定。手術宜在超早期(發病後6—24h內)進行。
(1)、手術適應證：
如下列患者無心、肝、腎等重要髒器的明顯功能障礙，可考慮手術治療：
①、腦出血病人逐漸出現顱內壓增高伴腦干受壓的體征，如心率緩慢、血壓升高、呼吸節律變慢、意識水平下降，或有動眼神經癱瘓；
②、小腦半球出血的血腫＞15ml、蚓部血腫＞6m1，血腫破人第四腦室或腦池受壓消失，出現腦干受壓症狀或急性阻塞性腦積水征象者；
③、腦室出血致梗阻性腦積水；
④、年輕患者腦葉或殼核中至大量出血(＞40~50m1)，或有明確的血管病灶(如動脈瘤、動靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。腦橋出血一般不宜手術。
(2)、常用的手術方法：
①、開顱血腫清除術；
②、鑽孔擴大骨窗血腫清除術；
③、錐孔穿刺血腫吸除術；
④、立體定向血腫弓[流術；
⑤、腦室引流術：用於腦室出血。
3．康復治療腦出血後，只要患者的生命體征平穩，病情穩定，停止進展，康復治療宜盡早進行。早期康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量會大有稗益。並應針對患者可能發生的抑郁情緒，及時給予藥物治療和心理支持，如氟西汀10—20mg口服，每日1次。
急性期康復：
1、保持床上臥位的正確姿勢：是康復的成敗。
2、維持關節活動度的訓練：可以維持關節正常的活動范圍，有效防止肌肉萎縮，促進全身功能恢復，每天治療兩次，每次10-20分鐘，全身各個關節向各個運動方向做全活動范圍的運動2-3次。
3、盡早離床采取坐位，保證正確的椅子及輪椅上的坐姿。
4、轉移動作訓練。
5、上肢的自我輔助訓練。
6、肩胛骨的訓練：防止肩胛骨肌肉痙攣。
痙攣期康復：要求從單純性到復雜化過度，由單關節到多關節的活動，由平面到立位和空間的活動，粗大到精細運動活動等分階段進行。具體方法如下：
1）、促進肌緊張正常化和運動隨意性的鍛煉：（1）仰臥位下進行的訓練：a、抑制下肢伸肌痙攣的訓練。b、下肢屈曲和伸展的控制訓練。c、下肢負重的准備性訓練。d、髋關節內收、外展的控制訓練。e、髋關節伸展的控制訓練。f、自仰臥位起坐訓練。（2）坐位下的訓練：a、坐位平衡訓練。b、患側上肢支撐訓練。
2）、轉移動作訓練：（1）床上起坐（2）自坐位起立訓練（3）床至輪椅的轉移（4）坐和站起的訓練面上的活動
3）、上肢運動的控制性訓練：（1）仰臥位下的訓練活動：a、抑制痙攣。b、上肢主動性運動和控制的訓練。（2）坐位下訓練活動：a、肘關節自主運動訓練。b、上肢支撐負重訓練。c、患者應該掌握的日常訓練內容。（3）立位下的活動：a、上肢控制訓練的同時進行站立訓練。b、改善立位平衡和促進眼手協調性的訓練活動。c、對體能恢復有用的作業活動。
4）、步行訓練：（1）立位和立位平衡訓練。（2）針對支撐期所需功能的訓練。（3）針對邁步期所需機能的訓練。（4）跪位下的訓練。（5）雙槓內的步行訓練。（6）持拐步行訓練。（7）上下台階訓練。6、日常生活動作訓練：起居動作、進食、整容動作、入廁動作、更衣動作、入浴動作、烹饪動作。
4．特殊治療
①、非高血壓性腦出血：如凝血功能異常可用新鮮冰凍血漿和維生素K或靜脈注射魚精蛋白糾正；溶栓治療並發的腦出血可用魚精蛋白和6—氨基己酸治療；血友病所致腦出血可補充缺乏的凝血因子或用新鮮血漿治療；白血病、再生障礙性貧血等血小板功能異常患者應輸入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板藥物引起的腦出血停藥即可，藥物濫用所致的腦出血應立即停藥；
②、多發性腦出血：高血壓動脈粥樣硬化，澱粉樣血管病變、腦血管畸形、瘤卒中、血液病等是常見的病因；通常病情較重，預後差，應積極尋找病因，進行病因治療。
③、防治再出血：腦出血再發率約為10％，調整血壓最為關鍵。
④、不穩定腦出血：可因血壓過高、長期大量飲酒或與發病後不適宜的搬動有關；CT顯示血腫邊緣不整、密度不均、形狀不規則，病情可繼續加重或迅速惡化，或一度穩定後又突然加重，應密切監測，及時復查頭顱CT，並加強治療措施。四：預後腦出血是腦卒中最嚴重的類型之一，隨著高血壓等卒中危險因素的有效控制，其發病率正日益下降；但病死率仍然較高，病後30天內病死率為35％—52％，半數以上的死亡發生在病後2天內；腦水腫、顱內壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。其預後與出血量、部位、病因及全身狀況有關。腦干、丘腦和大量腦室出血預後較差。可恢復生活自理的患者，在1個月後約為10％，6個月後約20％，部分患者可恢復工作。
