心房顫動導致的心源性腦栓塞急性期抗凝治療雖已應用50多年，但對一些問題一直存在爭議。在最近舉行的第10屆心房顫動國際論壇上，尹琳教授對急性期是否應用抗凝藥物治療以及用什麼藥物合適進行了解讀。
華法林是常見且有效的抗凝藥物
尹教授回顧了歐洲心房顫動研究（EAFT）、2009年公布的ACTIVE二期研究（ACTIVE—A）以及中國的研究等之後，繼而得出以下結論：
對於能夠接受華法林抗凝的患者，①2011年美國心髒學會（AHA）/美國卒中學會（ASA）卒中指南通過對EAFT試驗中的TIA或小卒中的患者，分別接受華法林及阿司匹林治療後的終點事件分析後得出結論：對有陣發性或持續性心房顫動的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用維生素K拮抗劑進行抗凝治療。國際標准化比率（INR）目標值為2.5（范圍在2.0—3.0）（Ⅰ類，A級證據）；②2010年中國腦血管病指南提出，對於心房顫動（包括陣發性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林口服抗凝治療，以預防再發的血栓栓塞事件，華法林的目標劑量是維持INR在2.0—3.0（Ⅰ類，A級證據）。
對於不能或不願意接受口服抗凝藥華法林的心房顫動患者，2010年中國卒中指南明確提出推薦使用抗血小板治療（Ⅰ類，A級證據）。氯吡格雷聯合阿司匹林優於單用阿司匹林（Ⅰ類，A級證據）。
目前，尚無數據資料證明心房顫動患者卒中或TIA發作後開始服用抗凝藥物的最佳時間，2011年美國AHA/ASA卒中指南指出，在EAFT試驗中，約一半心房顫動合並卒中或TIA的患者出現症狀14天後開始口服抗凝藥物，然而對於存在大面積梗死，嚴重出血轉化及未得到控制的高血壓患者，可適當延遲給藥。
目前肝素抗凝治療的臨床應用暫不推薦
2007年的Paciaroni等對7項隨機對照研究共4624例心源性卒中患者進行的荟萃分析顯示，與其他藥物相比，抗凝藥（普通肝素、低分子量肝素）不能降低7——14天內缺血性卒中的復發率，但顯著增加症狀性顱內出血的危險。
因此，結合之前進行的多項研究得出，缺血性腦卒中患者急性期給予肝素類抗凝治療不能取得明確有效的降低死亡或殘疾和預防卒中復發的效果，對缺血性腦卒中急性期患者不推薦常規使用肝素類抗凝劑。
低分子肝素抗凝治療療效是否會強於普通肝素？
2000年的HAEST研究和2004年Sandercock的系統評價結果均支持，腦卒中發生後14天內給予低分子肝素抗凝治療未能降低卒中復發或死亡率，反而增加了出血事件的發生。2000年Bath對缺血性腦卒中急性期使用低分子肝素進行Meta分析後，結果也不支持腦卒中急性期患者常規使用低分子肝素抗凝治療。
2011年美國卒中防治指南指出，針對需要暫時中斷口服抗凝藥物時且具有較高卒中風險（3個月內卒中或TIA，CHADS2評分5—6分，人工瓣膜或風濕性瓣膜病）的心房顫動患者，逐漸改用皮下注射低分子肝素治療是合理的。
結語
目前有充分證據證實缺血性腦卒中急性期使用肝素類抗凝劑的弊大於利，因而不推薦常規立即給予抗凝治療。
華法林是常用且有效的抗凝藥物，對有陣發性或持續性房顫的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療。但何時才是口服華法林進行抗凝治療的最佳時間，目前尚缺乏足夠證據。
目前也缺乏充分證據證實低分子肝素抗凝強於普通肝素。對抗凝劑降低缺血性腦卒中的死亡或殘疾、預防深靜脈血栓形成的發生、預防缺血性腦卒中復發的效果及安全性及何種類型、劑量及給藥途徑的抗凝劑更有效、更安全等問題還需更多臨床研究結果來證實。
（實習編輯：譚超堂）
