對病人具有張口、吸吮、咀嚼能力，能夠隨意始發吞咽動作病人，向其及家屬說明治療性進食的意義和方法。
吞咽困難是腦卒中常見而嚴重的並發症。有報告大約30～65%的急性腦卒中患者可發生吞咽困難［1］，由於吞咽困難增加誤吸及其易致的支氣管肺炎［2］、脫水和營養不良，因此可顯著增加死亡率，臨床上常規的吞咽困難護理，由於缺乏攝食的綜合訓練及進食技巧，效果總是不理想。為此，本科自2005年起采用治療性進食的方法，針對不同期、不同程度的吞咽困難，采取不同的進食技巧及功能鍛煉，取得了較好的療效，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料：選擇我院神經科2005年6月至2007年5月住院的腦卒中病人72例，男40例，女32例，年齡41～73歲;其中出血性卒中23例，缺血性卒中49例;口腔期吞咽困難11例，咽喉期吞咽困難13例、食管期吞咽困難9例，混合型39例;障礙程度按窪田氏飲水試驗評級［1］，Ⅰ級13例，Ⅱ級16例，Ⅲ級31例，Ⅳ級8例，Ⅴ級4例。72例病人均有飲水嗆咳、吞咽困難主症。既往均無嚴重心肺疾患，如COPD、哮喘、支氣管炎、心功能不全、低血壓及心率失常。
1.2方法：對病人具有張口、吸吮、咀嚼能力，能夠隨意始發吞咽動作病人，向其及家屬說明治療性進食的意義和方法。進食時選擇一定的體位和合適的飲食。進食過程中由經過培訓的護士全程進行指導與鼓勵。
1.3療效評定：由專人負責記錄、評定一個月後症狀改善情況和窪田氏飲水試驗評級及療效。將全部數據錄入微機並用SPSS10.0統計軟件包，對數據進行t檢驗。
2結果
本組72例患者，63例經治療性進食後飲水嗆咳明顯改善，進食量明顯增加，無誤咽、肺部感染等相關並發症發生;9例治療性進食無效，其中6例患者由於治療依從性較差，3例患者因受涼後發生呼吸道感染。
3護理
3.1進食前評估：正確評估病人的張口、吸吮、咀嚼能力，通過體格檢查了解咽反射情況及營養狀況、吞咽困難程度。窪田氏飲水試驗可簡易判斷吞咽障礙程度。同時評估病人的心理狀況、家屬對治療性進食的態度。
3.2體位的選擇：應選擇既有代償作用又安全的體位。病人坐直，前傾約20°，頸部稍向前彎曲，頭轉向健側，患肩以枕頭墊起。操作者位於病人健側。這種體位下進食，食物不易從口中漏出，有利於食物向舌跟運送，，還可以減少向鼻腔返流及誤吸的危險。
3.3食物的狀態及入口量：根據病人的具體情況選擇易於吞咽的流質、半流食、軟食，注意食物的密度要均勻，宜粘而不易松散;每次攝食入口量，先以3～4ml開始，然後酌情增加至1湯匙大小為宜。
3.4協助技巧及觀察護理：護士站在病人前面，用拇指置於颏前，幫助嘴的閉合;中指置於下颌下面，刺激舌肌的運動;示指置於患側面部，促使颌骨運動。進食過程中注意觀察：咀嚼、吞咽及喝水的速度，有無嗆咳，進食量及所需幫助的程度;疲勞程度、生命體征及面部表情等。要等第一口完全咽下再喂第二口。有的患者進食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，並且護士或讓患者自己用手托下颌，使口唇合攏，向兩側牽拉，舌稍縮回附著上腭，才能進行咽下運動。為防止誤咽，在進食時囑患者吸足氣，吞咽前與吞咽時憋住氣，使聲帶閉合封閉喉部後再吞咽，吞咽後咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽後部的食物殘渣。對此類患者要常規床邊備吸引器，以防意外。
3.5心理護理：腦卒中患者大多存在不同程度的肢體癱瘓、失語，語言不清、表達能力差，易出現煩躁、易怒和情緒抑郁等情況，有的甚至拒食。另外吞咽障礙患者及家屬常常有一認識誤區，認為在留置鼻飼管的情況下進食是危險的，並產生害怕心理，不敢進行嘗試;而吞咽障礙的康復又不是一朝一夕能夠實現的。因此，我們在進行治療性進食時，應針對卒中病人的性格特點、文化程度和社會閱歷等有的放矢地進行心理疏導，並應以和藹的態度，端莊的儀表，穩重的行為取得病人的信任。在進食過程中多給予安慰鼓勵，切忌訓斥。例1：男性、71歲、干部、因右側肢體活動不利伴失語半月余入院，吞咽障礙程度Ⅱ級。入院後患者表現情緒均較低落，拒絕鼻飼，不願進食，對外界反應冷漠，經常對著其夫人吼。責任護士從其夫人處了解到患者患病前一直從事管理工作，平時個性較強，半月來疾病無改善的跡象，加上最喜歡的大兒子因工作的關系已多天未來看望致心情煩燥。責任護士先以熱情、和藹的態度接近患者，稱其為“張老”;借助寫字板與他交流興趣的話題：兒子、孫子、以前的工作單位;同時向其講解疾病的特點，讓其參加多媒體宣教，請病友們作現身說法，幫助其樹立戰勝疾病的信心;並聯系其子每天來看望他，使其感到家人的關懷。經過護士們及家人的努力，患者變得開朗了，同意鼻飼流質，並同時配合治療性進食，由專人護士負責喂，二周後吞咽功能恢復拔除胃管。
4討論
治療性進食是通過結合不同期、不同程度吞咽困難的特點，利用一些代償性方法：即姿勢和吞咽方法的改變以及飲食改進，對腦卒中後吞咽困難患者進行及早干預（指病人能始發吞咽動作時即開始干預，而不管是否留置鼻飼管），防止咽下肌群發生廢用性萎縮［3］，鼓勵病人進行攝食嘗試，增加病人信心，減少吸入性肺炎及營養失調等並發症，以及早拔除鼻飼管，恢復吞咽功能。經臨床觀察，治療性進食對腦卒中後吞咽功能的恢復具有一定的實用價值。但由於卒中後吞咽困難的患者常合並不同程度的語言及心理障礙，因此，同步進行語言及心理康復訓練，將更有利於病人吞咽功能的恢復。
(實習編輯：徐建霞）
