心衰遇到心律失常，怎麼破？
心力衰竭和心律失常是心內科常見的兩種危險狀態，兩者合並時，更為臨床中最棘手的問題。治療孰先孰後，在第二十六屆長城國際心血管會議上，這一問題得到了細致诠釋。
治療原則
原則一：控制基礎心髒病，減少心律失常風險
1.心梗治療後心律失常，改善血流灌注心衰發生率會明顯下降。
有證據顯示，心梗後行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者心律失常發生率為46.2%，而心梗後溶栓治療患者心律失常發生率為64%，兩者間之所以存在差距是因為再灌注治療心肌梗塞溶栓治療（TIMI）血流與減少心律失常的發生相關，當TIMI血流達到3級時，心律失常發生率為17.2%。
2.睡眠呼吸暫停（SA）患者心衰
SA是心血管病死率的獨立危險因素，患者通常有胸腔內壓變化、低血氧、高二氧化碳、兒茶酚胺升高等，會引起左室質量指數的升高和左房增大。心衰患者50%會合並SA，此時改善SA多可糾正心律失常、恢復心功能。
在改善基礎疾病的前提下，應用抗心衰藥物如β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑是改善心衰預後的基石，也是降低心律失常發生率的主要藥物。另外在此基礎上的器械治療也是減少心衰和心律失常的有效手段。
原則二：控制心律失常，繼而改善心功能
1.心動過速性心肌病
快速房顫或頻發室性早搏容易導致心動過速性心肌病，室性早搏數量如果超過10000次/24h或超過24h總心跳15%-20%會誘發或加重心功能不全，室性早搏QRS≧140ms易損害左室功能，且不易恢復，此類情況首要糾正的是心律失常。多數起源自流出道室性心律失常，無結構性心髒病患者的左室功能可完全恢復。
2.左束支阻滯性（LBBB）心肌病
LBBB可導致左室運動不同步，心功能減退。對單純LBBB誘導的心肌病，心髒再同步治療（CRT治療）束支阻滯後心功能可得到恢復。
有研究表明心衰與房顫或室性心律失常密切相關，共同發生時如何治療呢？
心衰合並房顫
最主要治療方式是抗凝+恢復心室率，其中，維持窦性心律需要個體化，通過評估判斷是否可以獲益。
1.對射血分數正常的心衰合並有持續性或永久性房顫的患者，應用β受體阻滯劑或非二氫砒啶類鈣離子通道拮抗劑控制靜息心率。
2.無預激時，靜脈給予β受體阻滯劑（或在射血分數正常的患者給予非二氫砒啶類鈣離子通道拮抗劑），但對嚴重淤血、低血壓或左室射血分數降低的心力衰竭患者，應謹慎使用。
3.無預激時，靜脈給予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率。
4.電轉復，有效率高，達90%，但有其他局限。下圖為藥物轉復和電轉復的區別。
5.抗栓治療。房顫患者有較高的栓塞風險，兩類患者需要抗栓治療：第一是無論是否有栓塞危險因素，無論房顫持續多久時間，有轉律可能的患者（准備進行藥物或電復律，可能自行轉律）；第二是無論采用轉律或室率控制策略，只要有栓塞危險因素的患者，如瓣膜病、肥厚性心肌病、合並體循環栓塞等。
心衰合並室性心律失常
1.β受體阻滯劑
總體上，除β受體阻滯劑之外的抗心律失常藥物均不能作為控制心律失常和預防猝死。無論是否合並心衰的各種心髒病，β受體阻滯劑均可抑制室性心律失常，減少猝死。β受體阻滯劑是室速/室顫風暴的首選藥物，但合並失代償期心衰時需要注意用藥時機以及用藥配伍。
2.胺碘酮
胺碘酮推薦用於已行ICD治療的心衰患者、症狀性室性心律失常和復發室速放電治療者；既往有持續室速的心衰患者、未行ICD治療者也可應用；不推薦用於心衰伴非持續室速患者。
使用時需注意：胺碘酮具有極高的脂溶性，初期需要負荷量並且累積到一定量，累積量=口服維持劑量前的總和（每日靜脈量+口服用量）。每位患者所需的累積量其實事先是無法估計的，只能在觀察中調整，在達到療效且穩定後才能得出實際累積量。還需留意，靜脈與口服胺碘酮的不良反應不同，靜脈使用時需要檢測肝功能。
總之，β受體阻滯劑和胺碘酮是心衰合並室性心律失常最常用的有效藥物，應交互加量，非發作期增加β受體阻滯劑劑量，發作期增加胺碘酮劑量。可以理解為β受體阻滯劑扮演中流砥柱的角色，而胺碘酮用於沖鋒陷陣。
