多了水腫少了衰竭？四大要點輕松搞定心衰補液
ICU病房中發生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性發作最為常見，急性心衰又以急性左心衰更為常見。
心衰病人輸液主要是為了從靜脈內不斷給藥，以達到糾正心衰，抗心律失常之目的。
然而，急性心衰多以急性肺水腫、心源性休克為主要臨床表現，對補液的要求就更加苛刻：
因為，過度補液會加重肺水腫，補液量不足則引起組織氧合障礙，進而引起腎血管收縮（保障重要髒器灌注）從而導致腎功能損傷。
那麼，心衰患者補液時需要注意哪些問題呢？
液體的選擇
心衰患者，忌多忌快
靜脈滴注的液體大都是糖、鹽、低分子物質和膠體溶液等，而這些液體對血容量的影響卻是不同的。
晶體液
葡萄糖對血容量的影響不大，不會增加血容。
生理鹽水則可明顯增加血容量，且心衰患者的潴鈉能力明顯增強，故心衰病人應控制生理鹽水的攝入。
一般限制鈉攝入每日少於2g，按輸注生理鹽水計算：
100mlNS含有0.9g×[23/（23+35.5）]=0.35g鈉。
則每日2g鈉相當於（2/0.35）×100=570ml的生理鹽水注射液。
必要時需要根據血氣分析提示的血鈉水平，動態控制鈉的攝入量，以維持電解質平衡。
膠體液
膠體液輸入後可增加血液的滲透壓，使組織間隙的液體或組織液進入血管，也會間接增加血容量。
如果輸注白蛋白，可采用「蛋白後利尿」的方法脫水，如輸注白蛋白後靜推20mg呋塞米注射液。
因此，心衰病人在滴注鹽水、低分子溶液或膠體溶液時更應注意，忌多忌快，以免增加血容量，加重心衰。
一般情況下，心衰病人的液體輸注需控制在每分鐘20滴以內。
出入量的管理
水腫還需負平衡
有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑。
而「凡事均有度」過度利尿則會導致血容量不足引起低血壓，進而代償性心跳加快引起或加重心律失常。
因此必須每日觀察和記錄出入量，做好出入量管理：
出入量平衡=24小時的入量-24小時的出量
若為負值則為負平衡，正值則為正平衡。
對於急性心衰伴有肺淤血、體循環淤血及水腫明顯的患者，在無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）的前提下，
正常人體每日所需總量為2000~2500ml，心衰病人24h攝入液體量一般宜在1500ml以內。
這樣，保持24h出入量負平衡約500ml，而嚴重肺水腫得病人負平衡為1000~2000ml。
具體程度還需依據臨床和床旁X線胸片所示肺水腫的程度而定：
間質性肺水腫應負500~1000ml；
肺泡性肺水腫應負1000~1500ml；
極重度肺泡性肺水腫（大白肺）時24小時負平衡1500~2000ml也不為過，甚至可達3000~5000mL/d。
3~5d後，如肺淤血、水腫明顯減退，應逐漸減少負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。
出入量負平衡期間應注意防止發生低血容量、低血鉀（袢利尿劑的使用）和低血鈉等。
液體量的監測
長成補液高手
有條件的話，推薦采用PICCO補液技術：利用此技術指導補液量尤其適用於需要補液卻合並心功能不全的患者，可避免盲目補液從而縮短病程。
唯一美中不足的是費用較高，不過，沒有PICCO也不用著急，以下指標也可以來相助：
直接觀測
直觀地觀察患者水腫情況，如有無球結膜水腫、雙下肢有無水腫等。
中心靜脈壓（CVP）
中心靜脈壓（CVP）CVP是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。
CVP的正常值為5-12cmH2O。
CVP偏高，補液治療前，首先需改善心功能，根據CVP調整補液速度。
需要注意的是CVP不能單從數值上進行判斷，還需要看其動態的發展，從而做出判斷。
PCWP
即肺毛細血管楔壓，正常范圍6-15mmHg。
PCWP增高，而CVP即使正常時，也應避免輸液過多，以免加重肺水腫，並應考慮降低肺循環阻力。
PCWP低於正常值時，則反映血容量不足，比CVP的靈敏度高。
CI
即心指數，等於（心率×每搏輸出量）/體表面積。
代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續指標，正常范圍3~5，降低時提示心功能較差。
利尿劑的應用
速尿托拉是首選
強效袢利尿劑可大量迅速利尿，降低心髒容量負荷，從而緩解肺淤血，緩解急性左心衰的症狀。
呋塞米（速尿）
呋塞米（速尿）、托拉塞米靜脈應用列為首選。
呋塞米，先靜脈注射20-40mg，繼以5-40mg/h維持，總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。
或托拉塞米注射液10-20mg緩慢靜脈注射。
其他利尿劑
噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（螺內酯）等僅作為袢利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯合用藥。
一般在利用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，可加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：
氫氯噻嗪25-50mg，bid，或螺內酯20-40mg/d。
臨床研究表明，利尿劑劑量聯合應用，其療效優於單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。
利尿劑的應用過程中應監測尿量，並根據尿量和症狀的改善情況調整劑量；另外，需要監測電解質水平，維持水電解質平衡。
