冠心病心力衰竭的診治
冠心病心力衰竭是指由於冠心病引起的心力衰竭，可發生於冠心病心絞痛、心肌梗死、心律失常之後，也可以由隱性冠心病發展而來。
冠心病心力衰竭是指由於冠心病引起的心力衰竭，可發生於冠心病心絞痛、心肌梗死、心律失常之後，也可以由隱性冠心病發展而來。是冠心病的主要死因（約占冠心病死亡病例的40%）。臨床上分急性和慢性兩種，冠心病的急性心衰主要由急性心肌梗死引起，以左心衰為主；本節主要討論冠心病引起的急、慢性心力衰竭。
一、臨床表現
冠心病心力衰竭一般上是先發生左心衰竭，在此基礎上進一步發展為右心衰竭，從而導致全心衰竭。
1.急性心力衰竭：
與冠心病有關的急性心力衰竭主要是；急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、和室間隔破裂穿孔等。可在起病最初幾天發生，或在疼痛、休克好轉階段出現，為梗死後心髒舒縮力顯著減弱或不協調所致。發生率為32-48%。
患者突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率可達30-40次/分，端坐位，面色灰白，發绀，大汗，煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，極嚴重者可因腦缺氧而神志模糊。發病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續下降直至休克。急性右心心肌梗死可一開始就血壓下降，而呼吸困難並不明顯。
體征：心影增大，心率增快，少數也有減慢，心尖區第一心音減弱，可及奔馬律，心尖部可及收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致。可有各種心律失常。血壓下降。兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。
2．慢性心力衰竭：
與冠心病有關的慢性心力衰竭主要為慢性左心衰竭為主，主要症狀有一、呼吸困難：1、勞力性呼吸困難；因運動造成回心血量增加，左心房壓力升高，肺淤血加重所致。2、端端坐呼吸。3、夜間陳發性呼吸困難。4、急性肺水腫。二、咳嗽、咳痰、咯血是肺泡和支氣管粘膜淤血所致。三、乏力、疲倦、頭暈、心慌，為心排量不足，組織灌注不足所致。四、少尿及腎功能不全、五、水腫。
體征：肺部濕羅音，一般以兩肺底為多見。心影增大，肺動脈區第二心音亢進及舒張期奔馬律等。發展到全心衰竭時有右心衰竭的表現，如：頸靜脈怒張，肝頸返流陽性，肝淤血，右上腹脹痛，下肢水腫，腹水等。
二、診斷
1、病史、臨床症狀與體征具體見前面所述。急性心力衰竭較好診斷，但慢性心力衰竭早期診斷應詳詢病史，仔細檢查，尤其要注意發現左心衰的早期表現，如勞力性氣促，夜間陣發性呼吸困難、頸靜脈充盈、肝腫大等。
2、輔助檢查（1）實驗室常規檢查：①血、尿常規可正常。②心衰較重，用利尿劑時間較長，可發生電解質紊亂及酸鹼平衡失調。③嚴重肝淤血，肝功不全時，血清酶可升高。④晚期心衰可致腎功能不全，尿素氮可升高。⑤心衰早期，血漿心鈉素升高；pro-BNP>1800可明確診斷為心衰。心衰持持時間過長又較嚴重時，心鈉素可降低。（2）心電圖：左心衰時可發現左室肥大勞損、心動過速或其他心律失常（多為原發病表現）。V1導聯P波末電勢（PTF—V1）可間接反映左房及左室的負荷及功能。在無二尖瓣狹窄時，PTF—V1<—0.04MM/S，則肯定有左心室功能不全，PTF—V1的負值越大，左心功能不全越嚴重。
左心衰如為單純性者，心電圖可發現右心室肥厚或伴勞損；如繼發於左心衰者，則有雙側心肌肥厚表現。
3、X線檢查左心衰：可發現左室或左房擴大，可出現肺淤血、間質性肺水腫、肺泡性肺水腫等。右心衰：單純性者可見右房及右室擴大；繼發於左心衰者，心髒向兩側擴大。可有兩側或單側胸腔積液。
4、超聲心動圖可顯示左、右心室肥厚或心腔擴大，左或右心房也可擴大。可以進行心功能測定。可有局限性或整體性收縮活動減弱，EF下降。
5、放射性核素心血管造影可迅速測定左室射血分數，並可反映室壁節段運動。核素分布局限性稀疏。
6、血循環時間測定左心衰者臂至舌循環時間延長，多在20～30秒（正常為9～16秒）；右心衰者臂至肺時間延長，可達8秒以上（正常為4～8秒）。全心衰兩者均延長。
7、靜脈壓測定主要反映右房及右室舒張期負荷。中心靜脈壓正常值為6～10CMH2O（0.588～0.981Kpa），超過10～20CMH2O（0.981～1.18Kpa）提示右心衰可能。肘靜脈壓正常值為3～14.5CMH2O（0.294～1.42KPa），右心衰可增至25CMH2O（2.453KPa）。
三、一般治療
1、去除病因：
急性心肌梗死者應及早開通梗死相關血管。進行冠心病的基礎抗缺血治療，早期開通血管，如急症PCI，溶栓治療等。給與足量的抗凝抗血小板治療。保護存活心肌。
2、休息
明確左心衰者至少休息2～3周後才允許恢復活動。急性心力衰竭需行端坐位。但年老患者長期臥床易血栓形成、體位性低血壓、虛弱等。故心功能改善後，應注意鼓勵患者盡早活動。
3、控制鈉鹽攝入
難治性心衰鈉鹽應限制在每日1克以內。
4、鎮靜劑
焦慮不安者，可適當用安定、利眠寧等，以鎮靜。安慰病人，解除其緊張恐懼心理緊急處理時可用嗎啡等以保證患者充分休息。如合並支氣管痙攣，可應用嗎啡、氨茶鹼等藥物，但對老年和兒童、呼吸功能較差的病人，嗎啡使用應謹慎或減量，肺心病患者禁用。
5、吸氧
吸氧；適用於有缺氧表現，或伴有肺炎、急性肺水腫者。合理氧療是治療心衰，糾正呼吸困難的重要手段，一般以鼻導管吸氧，流量為3-5L./分，如嚴重肺水腫，二肺廣泛濕性羅音，哮鳴音者可給30~50%酒精過濾吸氧，或應用祛泡劑以利肺泡表面張力吸收，改善肺水腫。
四、藥物治療
1、利尿劑
1.1噻嗪類利尿劑雙氫克尿塞口服25毫克/次，每日2～3次。
1.2袢利尿劑速尿20～40毫克/次，每日1～3次口服；肌注或靜注20～40毫克/次，每日1～2次。托拉塞米20mg靜脈注射。
1.3潴鉀利尿劑
單用利尿作用較弱，但可保鉀，故多與以上兩種利尿劑聯合使用。
氨體舒通口服20～40毫克/次，每日3～4次。尤適於難治性心衰的頑固性水腫。
氨苯喋啶口服50～100毫克/次，每日3次。其余阿米洛利等亦可選用。
2、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和ARB的應用，可達到擴張血管，抑制交感神經的作用。
3、正性肌力藥物：
洋地黃的應用：分為靜脈與口服兩種方式：靜脈應用可用西地蘭0.2-0.4mg靜脈注射，必要時可再加0.2mg。口服可應用地高辛0..12-0.25mg，每天一次，可長期服用，並可與其他治療心力衰竭的藥物合用。
多巴酚丁胺靜脈注射，根據心率，血壓，臨床心衰情況調整劑量。
磷酸二酯酶抑制劑米力農的應用。
鈣離子增敏劑左西孟旦的應用。
4、血管擴張劑的應用；
硝酸甘油靜脈注射，即可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈供血，又可擴張外周血管，減少回心血量，減輕心髒負荷，但血壓低時慎用。慢性可用硝酸異山梨醇酯(消心痛)5-10mg，3/d；
硝普鈉的應用。
新活素的應用。
其他擴血管藥物。
5、b受體阻滯劑的應用；從禁忌症到適應症的轉變。
在急性心力衰竭控制後，可小劑量應用，逐步增加劑量。血壓，心率下降時要小心
6、器械治療：
無創呼吸機的使用，CPAP、BiPAP；
心髒同步化治療CRT-D；
左心室輔助泵及雙心室輔助泵；
胸段脊索刺激治療（spinalcordstimulation)；
傘形心室分隔裝置治療心衰；
腎去交感神經術（RDN）。
