射頻消融與起搏器植入，如何選擇
李毅剛上海交通大學醫學院附屬新華醫院心內科主任醫師、教授
心律失常是指心髒激動的起源、頻率、節律、傳導速度和傳導順序等發生異常，分為快速型心律失常和緩慢型心律失常。它可以發生於心髒結構正常的人群或有心髒基礎疾病的患者。不同特點的心律失常導致的臨床後果可以截然不同，輕者完全沒有臨床症狀，或僅有輕微的心悸、胸部不適感；重者會導致暈厥，甚至心源性猝死。
目前針對心律失常的治療方式主要包括：抗心律失常藥物的使用、射頻消融及器械植入等三種。臨床上根據心律失常的不同特點選擇不同的治療方法，下面將分別討論快速型心律失常及緩慢性心律失常治療方式的選擇。
快速型心律失常，射頻消融療效好
快速型心律失常的藥物治療主要根據原發病、心髒功能、心律失常的性質和頻率等決定應用種類及用量。但是，抗心律失常藥物的治療效果往往不如人意，而且可能引起心律失常（即抗心律失常藥物會引起治療目標以外的心律失常）及其他一些不良反應。對於臨床危險程度相對較高的心律失常，如房撲、房顫、室速、室顫等，如果抗心律失常藥物治療效果不佳，應果斷選用其他有效的治療方式。射頻消融，作為一種微創的治療方式，在近十幾年來正越來越受到心內科醫生的關注。目前，射頻消融已成為室上速、預激綜合征、房撲、陣發性房顫以及一些特定室早、室速的首選治療方案，治療效果令人滿意。對於一些復雜的心律失常（如持續性房顫、難治性室速、室顫），射頻消融也不失為一項可選擇的治療方案。
雖然射頻消融已被廣泛地應用於各種快速型心律失常的治療，然而，對於一些致命性心律失常，如持續性室速、室顫等，目前射頻消融的治療效果還有限，因此“指南”中將器械植入列為此類心律失常的一線治療方案。器械植入是植入一種兼具監測、除顫及起搏功能的裝置（植入型體內自動除顫器），用於探測並應用電擊直接作用於心髒使惡性心律失常終止。雖然該裝置價錢比較昂貴，目前在國內應用尚未普及，但是國外大量的臨床研究已經證明此治療方案能有效減少惡性心血管事件的發生，降低死亡率。然而，植入型體內自動除顫器也並非十全十美。裝置釋放的電擊可以終止惡性心律失常，同時也會引起患者胸部的不適感。對於那些室速、室顫發作頻繁的患者，高頻率的電擊釋放可能會導致明顯的胸部不適感，影響生活質量。研究表明，射頻消融可以減少惡性心律失常的發生，從而減少電擊釋放次數，但是射頻消融目前還不能取代植入型體內自動除顫器作為致命性心律失常的一線治療方案。
緩慢型心律失常，首選起搏器植入
對於緩慢型心律失常，目前以起搏器植入為主要治療方案。根據臨床指南，當緩慢型心律失常發展到一定程度就應該實施起搏器植入術。值得臨床醫師及患者注意的是，起搏器的選擇也十分重要。傳統的右室單腔起搏器可以引起心室收縮失同步、二尖瓣返流、左室功能下降等一系列副作用，影響預後。雙腔起搏器能在一定程度上減少此類不良後果，但是對於心室收縮不同步、心功能明顯降低的患者，三腔起搏器能夠明顯改善預後，提高生存率，應該被優先考慮。抗心律失常藥物僅臨時地用於治療緩慢型心律失常，而且正如前述，其不良反應也是臨床醫生所顧忌的方面。
兩種心律失常共存，區別對待
此外，還有兩類心律失常同時存在的情況，這時候更需要臨床醫生根據實際情況詳細分析。如果快速型心律失常繼發於緩慢型心律失常，首先考慮起搏器植入治療後者；如果緩慢型心律失常繼發於快速型心律失常，就應該通過射頻消融或其他有效的治療方案根治快速型心律失常，這樣緩慢型心律失常的問題也就迎刃而解。因此，心律失常治療方案的選擇必須具體情況具體分析，抓住問題的根源，臨床醫生應當結合患者的身體素質、經濟狀況等實際條件，做出最優化的選擇。
（實習編輯：張娟）
