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急性右室心肌梗塞

[臨床特點]
    以前認為右室梗塞無重要的臨床意義,加之單獨出現的右室梗塞較少見(占3%),因此,到目前為止尚無統一的診斷標准, 所以臨床診出率很低(尚不及5%),漏診率很高。實際上右室 梗塞並不少見,我們的一組76例老年急性心肌梗塞病人,其中 下壁、正後壁、室間隔梗塞33例(正後壁6例、室間隔5例) 中合並有右室梗塞者14例,占42.4%,與屍檢資料下壁或正後 壁或室間隔心梗有24%—50%的病例合並右室梗塞相符。可見 右室梗塞並非少見,其臨床特征如下:
    1.心絞痛與左室梗塞相同,但老年人無痛的較多,約為1/2-2/3;對無痛或疼痛不典型,應予以注意。
    2.並發傳導阻滯及室性心律失常的老年患者較多,前者與多並有下壁或後壁梗塞有關。
    3.靜脈壓升高,頸靜脈充盈及kussmon征陽性;嚴重者肝髒腫大並有觸痛、肝頸靜脈回流征陽性及下肢水腫。
    4.肺部聽診無哕音(有慢支及肺部感染者例外),x線胸片肺部無淤血改變。
    5.低血壓或血壓比平時偏低,並可伴有周圍循環不良,嚴 重者可出現休克,即四肢厥冷、皮膚蒼白、脈細弱、血壓下降、少尿及意識障礙。

[診斷要點]
    1.心電圖改變:是診斷右室梗塞的主要可靠手段,有以下兩方面表現:
    (1)右胸導聯ⅴ3r、ⅴ4r、ⅴ5r呈qs波型,其中以ⅴ4r更為重 要,st段抬高≥0.1mⅴ及st--t動態改變是診斷右室梗塞的可靠 指標。但應注意這種st段改變儀發生在急性右室梗塞的早期,持 續時間有1/2的患者在10小時內恢復,臨床上易漏診。
    (2)stⅲ>stⅱ:因為右室梗塞多與下壁梗塞同時發生,故 當下壁梗塞時bt段抬高幅度stⅲ>stⅱ,可用來診斷右室梗塞 的指標,因為下壁梗塞合並右室梗塞時,主要累及下壁右側(ⅲ 導聯+120°),而下壁梗塞不合並右室梗塞時,主要累及下壁左 側(ⅱ導聯+60°),故下壁梗塞合並右室梗塞時stⅲ>stⅱ。且 此種st段抬高持續時間較長,平均可達3-4天,比右胸導聯 st段抬高恢復得晚,是較易捕到的右室梗塞的心電圖改變。
    2.心肌酶譜升高並符合心肌梗塞演變曲線。
    3.臨床表現,同上述的臨床特征。

[治療原則]
    右室梗塞的一般治療,如休息止痛、充分給氧、心電監護等與左室梗塞相同。另有以下幾點特殊治療原則:
    1.擴容治療:擴容的目的在於增加血容量,提高右房及右室的充盈壓,增加肺血流量回升,從而提高左室充盈壓,增加排 血量,以糾正右室梗塞後引起的低血壓或休克。根據低血壓或出 現休克決定輸液量,一般補給低分子右旋糖酐、葡萄糖液及生理 鹽水。有條件時最好間斷進行血液動力學監測指導輸液量;若無 監測條件可依靠血壓、心率、休克改善狀況、肺部哕音作為治療 的判斷指標。
    2.血管擴張劑:一般選用平衡性血管擴張劑,如硝普鈉,可減輕心髒前後負荷,增加心排血量,以50mg加10%c·s500ml 內,每分鐘0.5—3ug/ug/kg滴注。忌用硝酸甘油,因為該藥對靜脈 系統擴張作用較強,可進一步降低血容量。
    3.正性肌力藥物:選用多巴酚丁胺或多巴胺,以增加左室收縮功能及排血量,劑量不宜過大,以免加速心率,增加周圍血 管阻力減少心排血量。一般不主張應用洋地黃制劑。
    4.利尿劑:一般不主張用,以免降低血容量及左室充盈壓、加重休克。
    5.矛盾的治療原則:即雖有心功能不全、靜脈壓升高但需 大量輸液;雖有水腫、少尿,但不用利尿劑;雖有急性心肌缺 血,但不用硝酸甘油;雖有心輸出量下降,但不用洋地黃類藥物。

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