高血壓腦出血是嚴重危害人類生命和健康的中樞神經系統疾病，具有高發病率、高致殘率和高死亡率等特點。在神經內、外科工作者的不懈努力下，高血壓腦出血的治療效果有了顯著的提高。廣大基層醫院也已經逐步開展了對該疾病的新療法。但是，隨著科技的發展，治療該疾病的新手段、新器械不斷出現，有關中樞神經系統損傷修復的理論逐步深入，關於腦出血的治療理念和治療方案產生了新的分歧，有必要對一些傳統的觀念進行新的探討。現代的觀點認為，高血壓腦出血手術治療的主要目的除了清除血腫、降低顱內壓、降低病人死亡率以外，更加強調減少血腫周圍受壓迫的腦組織的神經功能的損傷並促進其功能的恢復，防止和減輕腦出血後繼發性的病理生理性反應。
為了達到上述目的，根據我們多年從事臨床工作的經驗並結合眾多相關文獻報道，現從以下幾個方面進行探討。
一、手術適應征
1、出血的部位：傳統觀念認為丘腦和腦干的出血手術治療成功的可能性很小。皮層下、基底節區的出血可以考慮手術治療。不過，皮層下的出血必須排除腦血管畸形和動脈瘤破裂出血的可能。
2、出血的量：傳統觀念認為幕上的血腫量超過30ml，中線結構向對側移位超過1cm，幕下的血腫量超過10ml即適宜手術治療；
3.病情的進展速度：與腦出血的部位和出血量密切相關。一般來說，如果病人起病後病情迅速惡化，短時間內即進入深昏迷狀態，大多表明出血部位位於丘腦或腦干，出血迅猛，病人預後不佳，內科治療效果者不理想。
4、病人的意識障礙程度：
5、病人的其他因素：如年齡、是否合並其他髒器的嚴重疾患，等等。
過去，治療高血壓腦出血的手術方法主要是全麻下行開顱血腫清除術。由於腦出血病人年齡大多偏高，多伴有其他重要器官的疾患，全麻本身就有很大的風險和損傷；開顱手術時間長，創傷大。因此，手術適應症相對狹窄。
隨著CT、立體定向技術和神經內窺鏡技術的不斷發展以及血腫穿刺吸除和局部注藥溶解血種技術的不斷成熟，大多數傳統的全麻下開顱手術清除血腫的手術操作都逐漸被創傷更小、局麻下即可完成的血腫穿刺清除術所替代。從而極大地降低了外科手術的風險，拓寬了手術適應征的范圍。例如，長期實踐發現，使用立體定向血腫穿刺清除術治療丘腦出血，在部分病人可以獲得較好的治療效果。因此，丘腦出血已經不是絕對的手術禁忌症。此外。雖然幕上血腫小於30ml、幕下小於10ml時不會造成嚴重的生命威脅，但血腫的長期壓迫會導致周圍腦組織的變性，許多血腫的代謝分解產物具有很強的細胞毒性和血管收縮性，並會在局部誘發較嚴重的炎症反應，十分不利於神經再生修復。因此，權衡利弊，目前更傾向於在幕上血腫大於20ml、幕下大於5ml的情況下即適宜血腫穿刺清除術。因此，總體來說，手術適應症可以適當地放寬。
二、手術時機的選擇
最近幾年的研究表明，在腦出血後6小時左右，腦血腫周圍的腦組織即開始發生不可逆性的變性壞死。換句話說，如果在發病6小時以內解除血腫對周圍腦組織的壓迫作用，環血腫周圍帶腦組織的神經功能就有恢復的可能。根據此理論，有一派觀點主張超早期手術治療，解除血腫壓迫。但是，另一派觀點認為在腦出血早期，血腫形成的局部高壓力可以促進血管破裂口處形成血凝塊，防止血腫進一步擴大或再次破裂出血。因此不主張在腦出血後的48小時以內進行血腫穿刺清除術。
經過臨床觀察，我們發現，高血壓腦出血急性期，當幕上血腫量大於20-30ml後，就會產生明顯的占位效應，導致顱內壓相應升高。而顱內壓的升高相應地導致病人明顯的躁動和血壓升高。因此，病人在發病早期往往血壓顯著升高，即使使用降壓藥物也難以控制。而一旦通過開顱手術或穿刺吸除大量血腫後，病人血壓很快就會有明顯的下降，同時情緒趨於穩定，動物實驗也證實了這一點。
我們認為，高顱壓所導致的高血壓更加容易造成血腫進一步擴大或再次破裂出血。因此，主張超早期對病人進行手術，這樣一方面能夠降低顱內壓，有效控制高血壓，防止再次出血，另一方面可以減輕血腫周圍腦組織的變性壞死，最大限度地減輕病人神經功能的損傷。但在具體的治療過程中，操作必須輕柔、緩慢，對病人進行良好的鎮靜，防止血壓的急劇變化，就能夠顯著減少再出血的發生。多個醫療單位的實踐結果均證明了這一點。
三、手術方法的選擇
手術的方法主要可以分為兩大類：
1、開顱血腫清除術
開顱手術最大的優點是在直視下清除血腫，可以發現出血的動脈並電凝止血。漢通過CT動態觀察和病情發展變化考慮病人有進行性出血時，應當首選開顱血腫清除術。此類手術又可以細分為大骨瓣減壓血腫清除術和小骨窗手術。前者的優點是可以通過大范圍剪開額颞部的硬腦膜甚至去除骨瓣，降低顱壓；後者的優點是既可以在直視下止血，又能夠減輕手術的創傷。二者共同的缺點是創傷相對較大。隨著穿刺血腫清除術的廣泛開展，開顱手術的應用已經顯著減少。
2、穿刺血腫清除術
伴隨著影像學技術（尤其是CT）的發展和普及，人們可以很精確地對血腫進行定位和定量。在此基礎上，逐漸發展起穿刺血腫清除術。它具有創傷小、無需全麻、操作簡便、療效確切等優點，適用於沒有活動性出血的高血壓腦出血患者。
綜合眾多的文獻報道並結合我們的實踐經驗，我們有以下幾點體會：
（1）在排除活動性出血的前提下，建議對腦出血的病人盡可能在超早期進行穿刺血腫清除術。
（2）手術的適應症應相對放寬。由於無需全麻、創傷小、費用相對低廉，因此，建議對部分丘腦血腫的病人以及幕上血腫大於20ml、幕下大於5ml的病人即可施行手術。而且病人的發病年齡、機體其他髒器是否有嚴重疾病等也已經不是手術的絕對禁忌症了。
（3）手術過程中不必要將血腫全部吸除，幕上血腫可以殘留總量的20%左右，然後留置一引流管。術後每日3次通過引流管向血腫腔內注入尿激酶，夾閉2～3小時後放開。傳統的方法大陸多每次注入尿激酶1-3萬單位。為了盡快將血腫清除，可以將每次注入的尿激酶量增加到10-20萬單位。根據我們的實踐經驗，1-3天之內可以將血腫基本上清除干淨，而不會增加再出血的幾率。這樣做的優點是既可以通過早期拔除引流管而減少顱內感染的風險，又能夠最大限度地減少對周圍腦組織的壓迫作用，促進神經功能的康復。
（4）關於穿刺部位的選擇，傳統的觀點大多主張在最靠近血腫的部位穿刺。高血壓腦出血中，最常見的是基底節區出血。當血腫量大於30ml時，血腫往往形成一個長軸平行於大腦中線結構的橄榄形。此時如果選擇從颞部穿刺，血腫長軸兩回事極度的部分往往難以清除。有人因此主張在颞部前後兩個部位進行穿刺。但這樣就增加了創傷和手術時間。我們建議從額部順順額紋行橫切口，穿刺方向平行於血腫的長軸。在硅膠引流管上制造數個側孔，引流管內部插入探針，然後首先穿刺到血腫的遠端，拔出探針，使用50ml注射器（注射器內預留10ml空氣以降低吸引力，防止對腦組織的損傷）連接硅膠引流管吸除該處的血腫，然後逐漸回撤引流管，在回撤的同時一邊旋轉引流管一邊緩慢進行抽吸，直到引流管的頭端回撤到原來血腫的中央。固定引流管，同時通過引流管向血腫腔內注入尿激酶。采用這種穿刺方法，僅需穿刺一次，就可以達到滿意效果。
四、中樞神經系統損傷後再生修復的研究進展和臨床應用前景
傳統的觀點認為中樞神經系統損傷後的再生修復能力是很弱的。大多數高血壓腦出血患者遺留下終身殘疾，喪失工作能力甚至生活自理能力。這也是歐美國家拒絕對腦出血患者進行手術治療的原因。隨著中國人民生活水平的不斷提高，人們更加注重生活質量。因此，我們神經科學工作者不僅要努力提高腦出血患者的生存率，更要千方百計降低病人的殘疾程度，促進病人神經功能的再生修復。
神經干細胞的發現成為目前最具有發展前景的一條治療手段。由於它所具有的自我更新能力和多向分化潛能，使其成為神經替代療法的最佳種子細胞。迄今為止，國內外已有部分使用干細胞移植治療腦中風的動物實驗報道，但都使用嚙齒類動物，未見使用靈長類動物的實驗報道，與臨床應用還有較大距離。
1、腦出血後神經功能損傷難以自我修復，原因眾多，主要包括以下兩個方面：
（1）腦出血局部微環境不利於神經修得再生
a.腦出血形成的血腫破壞了局部的腦組織和正常的血液供應；此外，血腫吸收後該處將形成一個中風囊，其液體環境使再生的神經纖維無法延伸；
b.腦出血後破碎的紅細胞釋放出大量神經毒性物質，並能導致腦血管痙攣，進一步削弱局部腦組織的血液供應；
c.吞噬細胞向損傷部位聚集，釋放出的各種炎症因子對正常細胞也具有破壞作用；
d.大量反應性星形膠質細胞增生，形成膠質瘢痕，構成機械障礙，阻止再生神經纖維穿過其中。
因此，必須給移植到中樞神經系統損傷區域內的干細胞創造一個更加適合其生存、增殖和分化的微環境，促進神經修復再生。這也是國際上尚未解決的一個難題。
上述分析同時表明，對腦出血病人在超早期行血腫穿刺清除術工盡量在短時間內徹底清除血腫，亦有利於提高後期神經干細胞移植治療的效果。
（2）內源性神經干細胞修復能力有限4
雖然成體的中樞神經系統內也有神經干細胞的存在，但由於其數量非常少（僅占不到全腦細胞總量的7%），而且大多局限於腦室旁的小區域，因此難以滿足自身修復的需要。
2、治療對策
因此，目前神經科學工作者針對上述兩大原因設計了以下治療對策：
（1）將體外培養擴增的神經干細胞移植到腦損傷區域，增加用於修復的細胞數量
將在體外分離、培養的大量胚神經干細胞通過立體定向技術移植到腦出血區域，增加用於修復的干細胞數量。
由於腦基底節區血腫壓迫主要是損傷了內囊的上行和下行神經傳導束，修得過程主要是髓鞘再生，因此，如果將神經干細胞預先轉化成少突膠質前體細胞後再移植到腦內，既可以減少未分化的神經干細胞轉變成腦內腫瘤的可能性，又可以大幅度提高少突膠質細胞的生成率。
（2）顯著改善腦出血區域的微環境，以有利於神經再生修復
大量的動物實驗結果表明，將某些基因轉入移植的細胞內，使其在損傷局部分泌按特定的神經生長因子如NGF、BDNF等，能夠顯著促進神經功能的恢復。還有一些科研工作者發現，軟骨素酶能夠破壞組成膠質瘢痕的硫酸軟骨素，以利於再生的神經纖維穿過膠質瘢痕連接損傷的神經傳導束的近端和遠端，促進神經功能的修復。
最近通過組織工程學技術研究成功的一種凝膠（N-2hydroxypropylmethacrylamide,PHPMA)多聚體，簡稱PHPMA，具有3維框架結構，同時擁有多孔性、親水性、生物組織相容性、緩慢吸收性等特點，能夠有效地使移植的細胞附著在其孔隙內生長和遷移，從而在損傷局部構建一個適宜移植細胞生存和分化的家，對移植的細胞發揮支持、營養和誘導再生神經纖維定向延伸的作用，創造最佳的修復損傷微環境。
類似的實驗方案和材料日益增多。從理論上講，這些方法應用到人類自身也有可能顯著促進損傷神經的修復再生，從而給臨床工作者以十分有益的提示和啟發。
五、總結
我們認為，隨著社會的發展和科學技術的進步，對高血壓腦出血患者的治療應朝著盡量減少手術的創傷、減輕血腫周圍腦組織的繼發性損傷、最大限度地促進損傷後神經功能的再生修復的趨勢發展。相信經過我們的不懈努力，對高血壓腦出血患者的治療效果將得到不斷的提高。
