心肌缺血診斷誤區
一個老太太信誓旦旦的告訴我：“醫生，我都20年的心肌缺血了，你說不缺血了？”我堅定的回答：“肯定不缺血了，冠脈造影血管完全正常，還缺什麼血呢？”老太太瞪著無辜的大眼睛，半是欣喜，半是懷疑：“你是說我沒有心肌缺血了？那為什麼我的心電圖還是顯示心肌缺血呢？”這樣的解釋太多了，我就默然了，突然想起在小時候貓和老鼠的動畫片中有一個故事：小鴨子孵出來的時候看到了貓，就把貓作為自己的母親，一直叫媽媽”。人對第一次聽到的和見到的事物都是那樣的印象深刻，於是乎，“心肌缺血”就多了，於是乎莫須有的“心肌缺血”也就多了起來，於是乎過度治療也就多了起來。而這些莫須有的“心肌缺血”浪費了家庭的經濟和造成了巨大的精神壓力。
前造影時代，心電圖是重要的診斷冠心病的工具，100多年的時間心電圖在心血管科的診斷治療中發揮著巨大的作用，因此在心電圖的診斷中，當心電圖波形的ST段或者T波和正常的心電圖表現不一樣的時候，我們都認為是心電圖有問題了，最常見的問題可能是血管狹窄導致心肌缺血，然後導致心電圖的改變，無法考證從什麼時候起心電圖的這種改變在心電圖的報告中就成了“心肌缺血”或者“心肌缺血樣”心電圖改變，在經典的黃宛心電圖中還有一個章節“慢性心肌缺血心電圖”，後來這個章節就沒有了，但是現在在基層的醫院看到ST段和T波改變的心電圖的時候，還是報告“心肌缺血”，然後病人，或者可能是正常人，就被掛上了所謂的“心肌缺血”的診斷了，病人也就堅定不移的認為自己就是“心肌缺血”了，反正就是缺血了，就吃藥吧，於是幾年來／幾十年來，心電圖的ST－T段改變持續著，“心肌缺血”就持續著，藥物也持續著。
心電圖的改變記錄的是病人的心肌的電活動的改變，很多因素都可以影響心電圖的改變，比如北京的水立方的漂亮的藍色的燈光取決於多種因素：首先當然決定於燈光的電壓了，如果供應的電量不足，電壓低，當然亮度也就變化了，但是水立方的內部結構／外牆的厚度等也決定我們從外面看到的水立方的燈光的形態，或者那一天水立方的玻璃老化了，透光度發生了變化，或者有一天水立方的一個門塌了一個角，從外面看水立方的燈光都會發生改變，或者有一天很多未知的原因引起水立方的燈光發生變化，而在很多時候，我們都把其燈光的變化歸咎於電壓的改變了，但是很多時候不是電壓的改變引起燈光亮度的改變了。同理，心電圖ST－T段的改變我們大部分時間歸咎於功能心肌能量的冠脈血管狹窄了，但是相當時候不是冠脈血管狹窄引起的心肌缺血，而是有心髒結構的／瓣膜的／心室壁厚度的／或者心電本身的因素引起的心電圖ST－T段的改變。因此大多數的醫院在報告心電圖的時候就單單報告心電圖“局限性或者廣泛性ST-T段改變”了。
心肌缺血是通俗的叫法，心肌缺血的另一個名字就是“冠心病”。即便是如此，心電圖在診斷冠心病中發揮巨大的作用，冠心病是目前發病率很高的疾病，也是所有疾病中主要的死亡原因之一。因此需要我們特別重視。這就需要我們一雙慧眼，甄別是否是真的心肌缺血或是其他的因素引起的心電圖改變，在這個過程中心前區的胸痛症狀是特別重要的，心電圖的改變加上胸痛的典型症狀，是診斷冠心病的很重要的因素，甚至在很多時候，我們不看心電圖，不體檢病人，我們只是和病人聊天式的問診，我們就可以判斷這個病人是不是冠心病了，但是在這個過程中我們要排除幾個誤區：
第一，什麼是胸痛？
典型的冠心病胸痛是胸前區的壓搾緊縮感，同時合並左側上肢尺側的放射痛。但是在大部分情況下並不是典型的冠心病的疼痛，比如在糖尿病患者／老年／女性中可能表現為胸悶，在一些患者中表現為消化道症狀，在另一些患者中表現為頸部緊縮感或者干脆就是牙疼等等，因此要重視胸前區的每一個症狀，一定要查，並且要查清楚，是還是不是冠心病或者冠脈狹窄引起的症狀，另一方面不要把所有的症狀都歸於冠心病，很多情況下還是不是冠心病的症狀，尤其是更年期的女性。這也是需要查，徹底查清楚，去掉心病。
第二，我什麼症狀都沒有，心電圖也沒有什麼改變，所以我不是冠心病嗎？
所有的疾病分為幾大類：第一類，可能沒有症狀的，病已經很重了，病的嚴重程度和症狀不是成比例的，比如惡性腫瘤早期，尿毒症等。當然很多心肌缺血或者冠心病也是沒有症狀的，這是病人最容易忽視的問題，臨床或者生活實踐中很多猝死的病人多屬於以前沒有症狀，然後有突然發生的疾病所導致的不幸，是我們醫生要宣傳／預防的。
第二類，病重，症狀也重，這個在病人臨終前表現的尤其明顯，第三類，症狀重，病並不是很重，這個當然病人已經很重視了，會來醫院找醫生的。所以我們需要關注的是第一類疾病，而在冠心病領域篩選這個的重要方法是就是心電圖的ST－T段的改變，而相當一部分冠心病患者平時的心電圖是沒有一點改變的。
既然心電圖的ST－T段的改變不能診斷冠心病，正常的心電圖也不能排除冠心病，當我們發現心電圖的改變的時候我們要結合症狀來診斷冠心病，或者做運動平板試驗，而24小時動態心電圖診斷冠心病的准確性只有30－40％，如果條件許可，我們可以做多排螺旋CT冠脈掃描，或者有創的冠脈造影明確診斷，免得我們漏診冠心病，或者把非冠心病當作冠心病增加經濟和精神負擔，而這種負擔是整個家庭的。
對於任何疾病，我們不是先服用什麼藥物，而是先要診斷清楚，對自己負責，對家庭負責，因此，對於冠心病的診斷，我們戰略上蔑視對手，戰術上重視對手，才能立於不敗之地，才能健康永遠。
