院外早期心髒康復指導
由於冠狀動脈血運重建治療和藥物治療的巨大進展,急性心梗和冠狀動脈旁路移植術住院時間明顯縮短,相對應的住院期間心髒康復時間也被縮短,使得指導患者減少危險因素和合理運動訓練的機會也減少了。因次,心髒康復第2期也就是院外早期尤為重要。心髒康復的現代定義:心髒康復是綜合的長期計劃,包括醫療評價、運動處方、心髒危險因素、教育、咨詢及行為干預。在此做簡單介紹。
一、出院前准備
(1)評估、教育與咨詢:主管醫師向患者講解病情、當前治療及今後治療方案,評估有無心理障礙,教育患者及護理者識別急性心肌梗塞的症狀並作出正確早期反應,糾正危險因素。
(2)出院計劃:評估患者何時適合出院,評估出院後的生活自理能力，並結合患者術後恢復狀況及對心髒康復運動的反應做出院後運動計劃,講解並指導患者及護理者出院運動步驟,明確下一次隨訪時間。
(3)推薦患者參加院外早期心髒康復計劃。
二、出院早期心髒康復運動（3—6月）
出院後患者主要是維持已養成的健康生活和運動習慣。如果患者有特殊的健康問題,應繼續在心髒康復中心進行鍛煉,必要時仍需監護。運動時注意一下幾個方面。
（一）心髒康復危險分層
ClassA:表面上健康，沒有運動增加心血管風險的臨床證據
ClassB:心血管疾病穩定，鍛煉後心血管並發症低風險
ClassC:心血管並發症中或高風險(嚴重心梗或心髒停搏,NYHA分級III或IV,鍛煉耐力<6代謝當量,耐力試驗明確缺血）
ClassD:病情不穩定屬於禁忌
（二）運動處方
1運動形式:包括有氧運動和無氧運動。有氧運動要求持續時間>15分鐘,包括步行、慢跑、原地跑、有氧建身操、游泳、騎自行車等。無氧運動包括靜力訓練、舉重或短跑等,也稱等長收縮運動。心血管事件後患者可能尚未痊愈或痊愈時間較短,不宜進行劇烈和競爭性強的運動,因此運動類型宜選擇綜合性,以有氧運動為主,無氧運動為補充。心髒康復中最簡單和應用最廣泛的是步行和慢跑,對肥胖或有關節疾病患者,原地踏車運動也是極好的選擇。
2運動強度:實用方法是通過心率估算，大多數患者的代謝當量與心率呈線性關系,故可用來表示運動強度:
(l)對大多數患者在多種條件下,最大心率的70%-85%可穩定對應最大代謝當量的60%-80%。
(2)運動靶心率：靶心率，是指通過有氧運動提高心血管循環系統的機能時有效而安全的運動心率。
靶心率=170或180-年齡(歲),其中60歲以上或體質較弱的中老年人采用170-年齡(歲)；
或按照公式計算，Karvonen公式:
最大心率儲備=靜息心率+(最大心率-靜息心率)X運動強度%
最大心率(HRmax)=220-年齡(歲
最大心率-靜態心率=貯備心率
根據達到最大心率的比例將心髒康復運動強度分為：
低強度<60%最大心率,
中強度=60%-75%最大心率,
高強度=75%-90%最大心率。
高強度鍛煉（超過90%）的獲益有限不被推薦。
例如,60歲心髒病患者進行中強度運動計劃的靶心率(THR)=80+(160-80)X60%=128。
3.運動時間:通常為15-60分鐘,對多數心髒病患者而言,最佳運動時間為20-40分鐘，一般包括10-15分鐘的熱身運動和5-IO分鐘的調整運動,真正鍛煉時間為20-30分鐘,因為改善心肺功能儲備至少需要15分鐘的有氧運動(且要求運動強度達到靶心率)。
4.運動頻率:根據運動效應和積蓄作用,每周鍛煉3-4次為最適宜頻率,散步可每天進行。建議開始時為每周3次,至少持續3-6個月，此後患者無外傷性並發症且對增加頻率有興趣,可增加至每周4-5次。鼓勵每天進行30-60min的適當強度有氧運動(如快走),盡可能多進行運動,最好是每天都有運動,並在日常生活中增加體力活動。
5.運動時注意事項:運動過程中如出現以下情況應暫時停止運動:(l)運動時自覺胸痛、呼吸困難、頭暈或誘發心絞痛;
(2)運動時心率超過130次/分；或波動范圍超過30次/分;
(3)運動時血壓升高>200mmHg,收縮壓升高>3OmmHg或下降10mmHg以上;
(4)運動時心電圖監測ST段下移)0.1mv或抬高)0.2mv;
(5)運動時或運動後出現嚴重的心律失常。
