頑固性高血壓病因復雜多樣，以色列一研究顯示半數患者有兩到三種病因，其中三分之一的患者有四種或更多的病因。如何發現和處理這些存在的問題在臨床治療中顯得非常重要。
1、假性頑固性高血壓
可發生在廣泛動脈粥樣硬化和鈣化的老年人身上，測量肱動脈血壓時需要比動脈腔更高的袖帶壓力才能阻斷血流。因此，測出的血壓讀數高於實際血壓。如果積極降壓療效不佳，小心治療仍有體位性低血壓，應考慮假性高血壓的可能。
2、白大衣高血壓
在老年患者中多見，患者在診室的血壓總是升高，但患者回家後自測血壓或應用24h動態血壓監測證實血壓均正常。
3、病人依從性不好
這是最常見的原因，臨床醫師遇到頑固性高血壓病患者首先應考慮這個問題。一些患者對治療效果、藥價、藥物的副作用存有疑慮，對高血壓及其造成的危害認識不夠，尤其是患者有難以啟齒的問題，如：性欲減退和陽痿等，不能堅持服藥。
4、還有一部分屬於醫生未能正確指導病人服藥
如劑量不足、療程不足、藥物使用不合理、未能及時調整藥物、未進行藥物聯合治療等。
5、肥胖往往合並胰島素抵抗和高胰島素血症，降壓治療效果欠佳
減輕體重對降壓有所幫助。降壓藥可選擇ACEI、ARB、CCB。肥胖者可選用脂溶性藥物，如美托洛爾、雷米普利。伴有糖尿病者，降壓藥加胰島素增敏劑，收效更好。
6、研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓具有很強的相關性
約30%的高血壓患者有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，45%~48%的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者患有高血壓。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征引起血壓增高有多種機制參與。對頑固性高血壓患者應想到是否合並此病，尤其對於肥胖、打鼾者更應注意做睡眠呼吸監測。
7、繼發性高血壓
繼發性高血壓占頑固性高血壓病例約10%~30%。頑固性高血壓中約5%為原發性醛固酮增多症，而原醛中有30%為頑固性高血壓。最好采用醛固酮/腎素比值篩選。對於平時血壓控制較好的患者，出現頑固性高血壓，尤其是老年人，應考慮是否伴有腎動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄。需進一步做腎動脈多普勒檢查與腎動脈造影。當腎動脈狹窄》75%時，應進行介入治療。
8、老年人中低腎素型高血壓不少見。
常提示鈉離子潴留過多。這部分患者對一般降壓治療效果差。
9、鹽敏感性高血壓
治療可考慮使用利尿劑，用噻嗪類及安體舒通，伴有糖尿病時，可服吲哒帕胺，同時要低鈉飲食。還可考慮合用二氫吡啶類鈣拮抗劑，可增加療效。
(實習編輯：梁慧儀)
