為規范臨床診療行為，衛生部前不久首次印發了急性ST段抬高心肌梗死、急性單純性闌尾炎等8個病種的臨床路徑。但很多基層醫生對臨床路徑概念還很陌生，對其中的技術內涵也一知半解。為幫助大家正確理解臨床路徑管理，推動醫生在診療服務中采用適宜技術和使用基本藥物，本版特邀參與制定、實施臨床路徑工作的專家，從技術層面予以解讀。
醫療質量的核心和難點是規范醫療。要使患者獲得規范的救治，就要優化救治流程，減少失誤，讓患者花費合理的費用，最終順利康復。由於單病種質量控制容易發現問題，便於改進，因此，目前國際上多用於檢驗規范醫療的效果。
可用於質量控制的單病種應具備以下特點：1.病明確，診治全國統一可比，能作為單病種。2.常見病，嚴重危害我國老、中、青三代人生命和健康安全。3.急重危，隨時可危及患者生命。4.可救治，隨時可穩定並能康復。5.措施多，規范應用能顯療效。6.變化快，充分反映救治水平和醫療質量。7.要求高，能反映規范醫療的落實情況。8.實施好，能迅速提高全國的救治水平，使患者獲益。現對心肌梗死如何進行質量控制作一介紹。
首選冠脈再通治療
ST抬高型急性心肌梗死（STEMI）的診斷：按照國際診斷標准，典型的臨床表現、ECG動態演變、心肌酶異常升高中有任何2個均可確診。
臨床表現：持續胸痛>30分鐘，含NTG1~2片不緩解，伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白。
ECG：前壁、下後壁導聯ST升高或CLBBB（完全性左束支阻滯），即可確診。
臨床上心肌酶結果最次要，因為血中檢出較晚，可能耽誤血運重建治療。只有當症狀或ECG不典型時，方有參考價值。
治療原則：首選冠脈再通治療（溶栓、PCI或CABG）恢復心肌血流和再灌注。
再灌注治療包括溶栓或急診PCI，其意義重大，能使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學；能保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰發生；降低住院病死率，並改善長期預後；是STEMI最重要的急救措施，而且開始越早越好。
CABG試用於不能PCI的左主干閉塞，但伴隨而來的手術風險也很大。
看似簡單的工作其實不簡單
即刻使用阿司匹林及β受體阻滯劑。看似簡單，值班醫師給藥即可，其實並不簡單。
首先醫生必須迅速診斷出AMI，這一點取決於值班醫師的水平、臨床經驗和急救能力，值班護士的配合，心電圖機、其他影像科室和相關檢查科室配合和保障。任何一個環節科室不到位，都會耽誤給藥時間。
實施再灌注治療看似簡單——該怎麼做就怎麼做，其實並不簡單。
隨時，而且有時限，溶栓應<30分鐘，急診PCI<90分鐘做完；迅速診斷而且要正確，做好溶栓前准備，包括監測、搶救、化驗、適應症、禁忌症、知情同意、取藥等一系列工作。溶栓不成功怎麼辦？常規做冠脈造影，必要時急診挽救PCI；如醫院無條件，則果斷轉院。
心功能評價很重要，因為AMI的直接結果是心肌壞死影響心功能，做起來並不容易。要在24小時之內進行。病人不能去檢查室，只能在床旁做超聲心動圖評價，人員、儀器等是否滿足這項工作。同樣，X線胸片評價、心肌酶學等評價等，均在床旁進行，需配合的事很多，順利完成不簡單。
質量控制是個系統工程
STEMI起病急，住院病死率高，在CCU前期為15%~30%，CCU期10%左右，現在再灌注時代（溶栓或急診PCI）≤5%。但是據調查，北京市三級醫院間心肌梗死病死率差別很大。AMI單病種控制能反映整體醫療質量和水平，也能反映管理質量和水平。做好了，能迅速提升整體醫療技術和管理水平。
完成急診PCI，要做好術前准備（同溶栓+導管室准備+轉運准備），導管室准備（人員、器材、儀器、急救、保障等），住院准備（轉運到CCU、術後監測、治療、病情告知等）。醫院要有合格的導管室，有資質的介入醫師，良好的團隊或梯隊。醫院管理者應給予硬件和軟件支持，如配備心電圖機、床旁X線機、床旁超聲儀等，進行急診流程改造、建立綠色通道、優化整個救治流程。相關科室如影像科室、化驗室、藥房、導管室、器材處、後勤以及其他保障，要隨時能到位，提供服務。
在此提醒基層，執行STEMI臨床路徑應避免犯幾個毛病：醫務人員不能被“機器人化”，只知其然不知其所以然，不再有主觀能動性，搶救能力退化，效果不明顯。
